科技进步带来的前列腺癌诊疗革命——专访北京医院泌尿外科主任刘明

文/高超 刘尚昕

目前，前列腺癌是世界范围内男性第二大高发肿瘤，发病率和死亡率仅次于肺癌，也是位列第5 位的致死性肿瘤。虽然过去亚洲人群前列腺癌发病率被认为低于欧美人群，但近些年其发病率持续升高，尤其是在前列腺癌筛查技术的广泛普及后。值得庆幸的是，21 世纪以来，随着医学科技的迅速发展，在前列腺癌的诊疗领域有很多突破，为患者带来提高生存率和生活质量的更多选择。由此，本刊近期采访了北京医院泌尿外科主任刘明教授，请他为大家系统阐述了前列腺癌诊疗领域的最新进展。

【专家简介】

刘明，主任医师，博士生导师，副教授，现任北京医院泌尿外科主任。中国医师协会泌尿外科分会青年委员会副主任委员，中华泌尿外科国际交流委员会委员，医用激光机设备专业委员会委员，北京市肿瘤学组委员，抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员，《中华老年医学杂志》通讯编委。

主要专业方向为腹腔镜前列腺根治性切除加扩大盆腔淋巴结清扫治疗高危前列腺癌，激素敏感性前列腺癌的早期化疗，前列腺癌根治术后生化复发的诊断及治疗。擅长通过以磁共振影像为基础的前列腺靶向穿刺活检精确诊断前列腺癌，腹腔镜手术联合经腹腔途径及后腹膜腔途径治疗复杂肾脏及肾上腺肿瘤，直出或侧出绿激光前列腺汽化切除术等。承担多项国家和省部级科研项目，发表核心期刊论文多篇，参与多部专著的撰写。2020 年10 月，入选“2020 年人民好医生”名单。

我国前列腺癌诊治现状

前列腺癌作为一种相对惰性肿瘤，在20 多年前并没有被重视。但随着人们生活水平的提高、平均生存寿命的延长、检查技术的不断进步，前列腺癌高发的特性被人们熟知。国人的初诊前列腺癌分期相对偏晚、人群筛查覆盖度不够成为在当前前列腺癌诊治中所面临的重要挑战。因此，越来越多的医生和相关从业人员开始关注前列腺癌，不仅是泌尿外科医生，还包括了肿瘤科、放疗科、病理科等学科的医生，并且国内的大型三甲医院基本都开始了多学科合作的诊疗模式，为前列腺癌的早期发现和精准治疗做出了很大的贡献。

前列腺癌的诊断技术进展

前列腺癌的诊断主要分为筛查和病理诊断两部分。

筛查即对肿瘤的早期发现，主要依赖于前列腺癌特异性抗原的监测和超声多学科合作检查。

对于可疑患者，临床医生会进行前列腺穿刺活检术，取前列腺组织进行病理诊断，最终确诊。

如何对前列腺癌进行早期诊断是肿瘤治疗的重点问题。随着磁共振技术的发展，多参数磁共振逐步代替了超声，成为前列腺癌早期影像检查的重要手段。依赖磁共振图像，临床医生可以开展更加精准的穿刺活检，通过磁共振引导（磁共振引导经直肠前列腺穿刺活检术）或磁共振和超声图像融合（磁共振超声融合靶向/系统穿刺活检）的穿刺方式，增加了穿刺活检的敏感度，同时减少了患者创伤等并发症的发生。

前列腺癌的治疗方式

前列腺癌的治疗手段多种多样，除了我们都熟知的手术和放疗、化疗外，还可以进行内分泌治疗、免疫治疗、核素治疗、局部高能超声和冷冻治疗等。由于前列腺癌对于放疗敏感，因此手术治疗和放射治疗被认为是根治性的治疗方案。随着科学技术的进步，新的诊疗技术越来越多地应用于前列腺癌中，也为不同的患者提供了最优化的选择。

前列腺癌的治疗进展

1.前列腺癌手术治疗进展

前列腺癌根治性切除术是根治前列腺癌的最佳方案，对于局限性前列腺癌，手术可以达到很好的治疗效果。随着技术的进步，根治性手术由最早的经会阴手术方案进展为耻骨上手术方案，后来又进入了腹腔镜的微创时代，直至今日，机器人辅助的前列腺癌根治性切除术已经可以达到以一个路径（单孔机器人辅助手术）完成手术的程度。这极大地减少了患者所受的创伤，减少了术中出血量，并且使得切除和吻合更加精细，患者的手术彻底程度和术后并发症发生率都有极大的改善，也大大缩短了患者的恢复时间，可以达到术后次日恢复饮食和活动的程度。同时，联合根治术后的药物治疗，也扩大了根治性手术的适应证，对于分期偏晚的患者在新辅助治疗后也可以达到很好的控瘤效果，改善了患者的生存质量。

2.前列腺癌放疗进展

放疗是前列腺癌的重要治疗手段之一，由于射线的穿透性，在对肿瘤细胞杀伤的同时不免带来对正常细胞的破坏。盆腔放疗的患者会发生放射性膀胱炎和直肠炎，导致血尿、血便等问题。如何在增加局部放疗剂量的同时，减少周围组织接受的放射剂量，是增加放疗有效性、减少放疗不良反应的重点。随着技术进步，放疗科医生在计算机的辅助下，应用三维适形调强放疗技术，通过计算机将不同部位的射线剂量进行调整和勾画靶区，以达到靶区和周围组织放射剂量存在差别的放射方法。随着近年来的靶区勾画越来越精细，形态也越来越接近正常组织，在照射前列腺的同时，尽可能减少了直肠和膀胱所接受的放射线，达到了更好的治疗效果。

3.前列腺癌局部治疗进展

作为一种惰性肿瘤，前列腺癌的治疗不仅仅需要良好的肿瘤控制，更重视对生活质量的影响。对于早期的、低风险的前列腺癌患者，根治性治疗带来的不良反应较大，因此需要更精准、不良反应更小的治疗方案。

临床医生在放射科医生的帮助下，通过磁共振定位，将超声能量局限于病灶靶区，使得靶区达到80℃以上高温。在高温损毁病灶的同时避免了对其他组织的损伤，这种治疗方案叫作磁共振引导的高能聚焦超声治疗。此治疗方案可以对局限性病灶产生良好的损毁效果，并且最大程度地保留了患者的尿控和性功能。可以避免传统手术或放疗可能带来的尿失禁、性功能障碍、尿道狭窄以及放射性膀胱炎、直肠炎等，恢复快，患者术后2 小时即可恢复饮食，术后6 小时麻醉结束后即可恢复正常活动和排尿，是早期局限性前列腺癌的优秀选择。

前列腺癌的遗传性研究进展

前列腺癌是一种具有明显家族聚集性的肿瘤，有典型的突变谱，存在多种基因突变，可以作为治疗靶点。指南也明确建议，对于有家族史或明确乳腺癌易感基因（BRCA）突变的患者建议将前列腺癌筛查年龄较正常人提前10～15 年。研究结果提示，对于存在转移趋势的去势抵抗性前列腺癌患者，有将近90%存在有意义的突变，这些突变除了帮助医生认识前列腺癌的发病特性，还可以作为治疗靶点。比如存在BRCA1/2 突变的患者可能对聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂（PARPi）药物产生较好的反应，而存在微卫星高度不稳定性突变的患者则可以应用程序性死亡受体1（PD-1）药物治疗。

家族聚集性的前列腺癌人群可通过基因检测，帮助患者早期发现肿瘤，从分子层面解构前列腺癌的异质性，真正做到个体化治疗和精准治疗。