单中心颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的临床结局及认知功能分析

杨晨轩，薛 哲，武 琛，于博文，许百男

解放军总医院第一医学中心 神经外科，北京 100853

颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)和颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)已成为颈动脉狭窄主要治疗手段，并发症较少且安全性高，总体疗效满意[1]。但由于颈动脉狭窄发生机制复杂、发病部位较多，且存在不同的狭窄程度，外科手术治疗后患者发生脑缺血和脑梗死的概率仍较高。相关数据显示，颈动脉狭窄疾病的进展程度决定了脑缺血和脑梗死发生的风险比[2]。既往关于颈动脉狭窄的临床体征和病理改变有许多报道，认为颈动脉狭窄程度、侧支循环、粥样斑块性质和动脉内膜的情况均影响着颈动脉狭窄的进展和脑继发性疾病的发生[3-4]。但一部分颈动脉狭窄临床症状并不具有典型性。近年来一些学者提出了颈动脉患者存在不同程度的认知功能损害，而这一病理机制可出现在无症状的颈动脉狭窄早期[5]。这可能为该病的防治提供了新的治疗思路。临床观察表明，手术治疗患者认知功能评分显著优于药物治疗患者，但尚无足够数据证明手术改善认知结果。认知功能的改善程度可能与手术短期及长期效果存在某种相关性。本研究主要分析CEA、CAS 对认知功能转归的效果，以期为颈动脉狭窄治疗方式的选择提供更优方案。

资料与方法

1资料 回顾性分析2018 年9 月-2020 年9 月于解放军总医院第一医学中心治疗的颈动脉狭窄患者，所有受试者均对本研究知情并自愿入组。入选标准：1)疾病诊断经数字减影心血管造影术(digital subtraction angiography，DSA) 和临床诊断确诊；2) 年龄＞18 岁；3) 行CEA 或CAS 治疗；4)未合并其他脑疾病，包括缺血性脑病、颅内感染、窒息缺氧、脑出血、脑梗死等；5)既往无心脑血管或腹部相关手术史；6)未合并严重恶性肿瘤。排除标准：1) 合并心、肝、肾方面严重疾病；2)妊娠期或哺乳期妇女；3)近期有急性感染或合并自身免疫性疾病、血液病等病史；4)存在沟通障碍或精神病；5)失明、失语或(和)不能正确对自身精神情况作出判断。

2手术方法 完善术前各项检查和准备，术前禁食12 h，禁水4 h，常规用药，由相关手术经验5年以上的副主任级别以上的手术医师、麻醉医师进行CEA 和CAS 治疗[6]。具体步骤如下：1) CEA组，仰卧位患侧肩膀垫高，暴露并分离重要结构，在分叉处外膜下注入1%利多卡因，取适量肝素静滴维持收缩压，1 mg/kg 肝素化控制相关血管，纵行切开颈内动脉及颈总动脉狭窄处，剥离斑块，尽可能完整切除，必要时固定内膜，修整创面；内膜切除后肝素盐水冲洗至清澈，无任何漂浮物，开放阻止夹，观察供血情况完成手术。2)CAS 组，平卧位，局部麻醉，穿刺入路设定在股动脉，置入8F 导引导管，沿导丝送入Spider (直径6 mm)保护伞小心通过斑块处，打开保护伞；置入Avitor 球囊及Protage 支架，见位置合适予以释放支架，造影评估病变血管显影情况。

3观察指标 1)患者术后3 个月内不良事件(脑缺血、脑梗死、再狭窄) 发生例数；2) 治疗有效率：无脑动脉缺陷及神经系统缺损症状为治愈，无神经系统缺损及3 个月内脑缺血发作次数 ≤1 次为显效，轻微神经系统缺损及3 个月内脑缺血发作次数 ≤ 1 次为有效，无任何改善为无效，总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数 × 100%；3)患者住院时间、住院费用；4)患者术前、术后1 d 代谢指标：低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)(均在全自动生化分析仪上完成，试剂盒购自迈瑞医药有限公司的标准配套试剂盒)，空腹血糖(fasting blood glucose，FBS)，凝血功能指标[凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)]；5) 由专职医师应用标准化语言评估患者术前、术后3 个月认知功能，采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)检测视空间与执行能力、命名、延迟记忆、语言、抽象思维、计算和定向力。

4统计学方法 使用SPSS23.0 软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1两组一般及临床资料比较 CEA 组62 例，CAS 组70 例，因术前DSA 考虑保守观察14 例、肺结核1 例、随访失败14 例，共排除29 例，最终纳入分析病例103 例。CEA 组54 例，男28 例、女26 例，年龄46～ 78(73.1±5.6)岁，体质量(22.7±3.1) kg/m2，狭窄程度中度9 例、重度45 例，合并高血压12 例、合并糖尿病14 例，吸烟者15 例；CAS 组49 例，男26 例、女23 例，年龄50～ 81(73.3±6.1)岁，体质量(22.8±3.2) kg/m2，狭窄程度中度6 例、重度43 例，合并高血压9 例、合并糖尿病10 例，吸烟者13 例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 CEA 组、CAS 组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2两组疗效、不良事件发生率、住院时间和费用比较 两组不良事件发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，CEA 组住院时间长于CAS 组、住院费用少于CAS 组、总有效率高于CEA 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 CEA 组、CAS 组临床结局比较Tab.2 Comparison of clinical outcomes between the two groups

3两组实验室指标比较 两组术后PT、FIB、APTT 高于术前(P＜0.05)，LDL、HDL、FBS 与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术前、术后两组间LDL、HDL、FBS、PT、FIB、APTT 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 CEA 组、CAS 组实验室指标比较Tab.3 Comparison of laboratory indexes between the two groups

4两组认知功能比较 术后3 个月，CAS 组视空间与执行能力、命名、延迟记忆、语言、抽象思维、计算和定向力得分及总分均高于术前(P＜0.05)，CEA 组语言得分高于术前(P＜0.05)，CAS 组视空间与执行能力、延迟记忆、语言、抽象思维得分高于CEA 组(P＜0.05)。见表4。

表4 CEA 组、CAS 组MoCA 评分比较Tab.4 Comparison of MoCA score between the two groups

讨论

近年多篇文献探讨了CEA 和CAS 治疗颈动脉狭窄的疗效，目前已有多项随机对照研究，并提出了相关的疗效判断标准。报道较多的疗效性指标是术后30 d 内脑缺血率、脑梗死率、死亡率、术后再狭窄率，学者认为CEA 和CAS 治疗颈动脉狭窄疗效相当，均较安全[7-9]。本研究随访至术后3 个月，CEA 组和CAS 组相关不良事件发生率与上述报道一致，既往指出脑缺血、脑梗死、再狭窄发生率较低，总发生率低于15%[7-9]。但本研究中CAS 组总有效率显著高于CEA 组，与既往报道有一定出入。CAS 对血流动力学和炎症反应的改变较小，可改善神经功能。另本研究中应用最新的栓塞保护装置，通过血液滤过作用防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内，提高了手术效果。本研究结果显示相较于CEA 组，CAS 住院费用较高但住院时间显著缩短，考虑在临床选择中可根据患者病情和经济状况选择手术方式。但目前关于CEA 和CAS 在颈动脉狭窄中的临床疗效仍存在争议，关于颈动脉狭窄程度改善、疾病转归与患者临床指标之间可能存在的机制尚不清楚。

有学者指出认知功能障碍受到颈动脉狭窄的影响可发生较敏感的变化，其作为颈动脉狭窄患者常见合并症状多被单独列出来探讨[10]。MoCA评分已用于多种认知功能障碍相关的疾病，具有良好的重测信度，可用于诊断认知功能障碍。无症状性单侧重度颈动脉狭窄患者普遍存在认知功能障碍，MoCA 评分系统中以视空间与执行能力、语言能力、延迟记忆功能受损为特点[11]。霍然等[12]的研究表明，颈动脉狭窄越严重，患者的认知功能损伤越严重。脑白质病变伴颈动脉狭窄患者可表现为延迟回忆、视空间能力与执行功能、抽象能力、语言功能、注意力和计算力受损等认知功能行为障碍，是影响疾病转归的危险因素[13]。参考既往研究结果，颈总动脉内膜中膜厚度会在颈动脉粥样硬化的情况下增加，颈动脉也会在其粥样硬化的情况下狭窄，严重的情况下还会闭塞，或为患者认知功能障碍发生提供良好的前提条件[12]。脑部在颈动脉狭窄的情况下处于低灌注状态，影响海马CAI 区的椎体细胞第3、5、6 层新皮质神经元、纹状体神经元等，这些区域存活细胞数会在长期低灌注下减少，导致认知功能障碍的发生。本研究结果显示，CEA 和CAS 治疗后，MoCA 各亚组评分升高，其中以CAS 升高趋势更显著，提示CAS 对颈动脉狭窄患者认知功能的改善效果更佳。目前关于CEA 和CAS 对认知功能改善效果仍存在争议，有学者指出颈动脉狭窄患者置入颈动脉支架能够提高患者的认知能力[14]；相关文献的Meta 分析结果显示，CAS 可改善颈动脉狭窄患者术后3 个月、6 个月认知功能[15]；王宇生等[16]报道，CEA 可改善颈动脉狭窄患者的脑灌注情况，同时患者的认知功能也出现不同程度的改善。认知功能可能受到血管性危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟等的影响[17-18]。

综上所述，CEA 和CAS 均能改善颈动脉狭窄，降低不良事件发生率，CAS 对认知功能的改善效果更佳。但本研究由于时间和样本量的限制，并未进一步确定神经功能的恢复机制，且相关指标受地域、样本量及实验设计的局限，本研究结果并不能代表全体颈动脉狭窄患者的情况，仍需设计更为严密的多中心、大样本、双盲随机对照研究进一步验证。