公立医院内部控制体系优化分析

文/刘晶 孙凤文

在医院的发展过程中，内部控制的建立对于帮助其发现业务问题，推行经济运营体系的自我完善，在同业竞争中取得优势具有非同一般的意义。

为全面推进公立医院内部控制建设，规范公立医院经济活动及相关业务活动，2020年12月，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合下发了《公立医院内部控制管理办法》，明确要求各级各类公立医院要把强化内部控制作为当前工作的重中之重,抓紧抓好。

在新医改背景下，随着药品及耗材加价取消，医院的经济管理面临着极大挑战，如何实现医院经济平稳健康高质量运行，有效防范和化解经营风险，内部控制建设显然成为主要手段之一。

在医院的发展过程中，内部控制的建立对于帮助其发现业务问题，推行经济运营体系自我完善，在同业竞争中取得优势具有非同一般的意义。然而公立医院在内部控制工作中所暴露出的问题,说明内部控制工作还需要进一步优化和提升。本文从内部控制的意义、现状、现状的成因、优化提升的建议四方面进行分析，希望能给同行业工作者提供些许启示。

内部控制的意义

第一，优化资源配置，引领学科合理布局。

疫情防控常态化的当下，如何保证医疗活动有序开展，如何将疫情对经济的影响降到最低，是医院生存与发展面临的一个很现实的问题。新医改背景下，药品和耗材加价取消，药品和耗材已由收入端变为成本端，使医院的收入结构产生了根本性的变化。

在此背景下，新医改的实施给了医院重新认识自身业务的一个契机，也是一个重新审视医院学科布局的一个机会，医院的资源配置必然会发生一些变化。实现资源有效配置关键在于优化医院的现有资源，其重点在于建立一套行之有效的运行机制，明确资源配置路径，建立约束机制，关注事前的风险评估，健全事后的评价机制，切实实现院内资源优化的总体目标。这种运行机制可以通过内部控制体系的有效运行来实现。

第二，迎合国家制度的硬性要求。

2012年11月，财政部印发《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知。明确要求各单位要建立适合单位实际情况的内部控制体系，并组织实施。

2015年12月，财政部印发《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》。文件明确指出，以2020年基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系为总体目标。

2020年12月，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合下发了《公立医院内部控制管理办法》，明确要求各级各类公立医院要把强化内部控制作为当前工作的重中之重,抓紧抓好。

在此背景下，医院内部控制建设已成为一项常态化工作，需要做好做实。

第三，经济管理，风险管控的需要。

在新常态下，没有绝对的经济安全就没有绝对的人身安全，防患于未然，通过加强内部控制，将风险管控关口前移，建立健全的内控制度是化解各类风险的有效手段。

随着药品及耗材加价取消，医院的经济管理面临着极大挑战，如何实现医院经济平稳健康高质量运行，有效防范和化解经营风险，内部控制建设显然成为主要手段之一。

基于业财融合背景下的医院内部控制现状

首先，医院内部控制概念不清晰。

做好医院内控机制的建设首先要明确什么是内控，控制的对象是什么，重点涉及哪些层面？对医院来说，内部控制就是医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。而公立医院兼具公益性和经营性，内部控制的目标相对多样，既要满足公益性的特点又要满足医院经营发展的需求。

内控制度的重点和难点体现在保障财务、资产的安全、完整，确保业务安全进行。对于内控制度体系的构建主要着眼于两个层次:一是在单位机制上的层面，二是在业务运行上的层面。在单位机制层面上我们应该着眼于内部风险控制的组织状态、机制建设健全状态、内部控制制度完善状态、对关键岗位的人员管理、财务报表等。在业务运行层面，应以医院业务作为控制对象，找准各关键业务点、风险控制点，设计标准化作业流程。

总而言之,医院内部风险控制系统的建设本身就是一个复杂而系统的工程,它对于医院实现健康可持续发展具有很大的保证性。一个医疗机构是否能够实施有效的内部控制,将直接影响到一个医院经营管理情况的优劣。

其次，医院内控组织体系不健全。

构建医院内控体系重点要将管理制度流程化、规范化，这需要由医院领导层、中层和全体员工共同实施，合理、高效安排医院的资源，实现控制目标的过程。从目前的情况来看，有些医院虽然建立了内部控制体系，但并不健全，没有单独设立专门的内部控制部门，无法实现岗位之间、部门之间的联动和相互制衡，缺乏合理有效的业务流程，实际上往往是出现一个新业务再临时开会决议，效率较低；医院各级负责人审批权限不明确，缺乏有效的约束监督机制，容易出现纰漏，给医院带来巨大的经济损失。内部控制体系的有效性并未得到良好的发挥，只有有效的内部控制体系才能使医院的资源得到合理配置，学科布局才能得到优化。

再次，医院决策机构重视程度不够。

构建内控制度并不能对医院的经济效益产生立竿见影的效果，制度是基础，不单单是一堆文件，但目前仍有医院的决策机构对其重视程度不够；有的医院仍然将内控制度狭隘地定义为财务内控制度，关注的重点单一且片面，涉及内控建设总以为只是财务部门的责任，单一部门的牵头力量往往是不足的，内控建设应该获得全院的关注，建立一套自上而下实施顺畅、自下而上反馈及时的内控制度。

最后，信息化水平对内控建设的支持力度不够。

医院目前使用的信息系统如HIS、检验信息管理系统、麻醉临床信息系统、质控信息系统、移动护理信息系统、财务系统等一些系统模块权限设定以及功能、流程的设置多以实现业务功能为导向，还不能满足内部控制的要求，不是真正意义上的内部控制信息化。在分级诊疗、远程会诊、互联网+医疗日益普及的今天，必须要实现多系统信息共享，医院信息化系统正逐步由单一系统发展到多系统共享数据信息的模式。

随着医院精细化管理的日渐推进，人工已经不能满足医院发展的需求，大数据分析决策信息的科学性和合理性越来越得到医院管理者的重视，将现有的内控需求通过信息化手段嵌入到信息系统中，使其制度化和常态化，实现内部控制信息化。

内部控制问题成因分析

其一，内控体系建设未涵盖所有部门，没有做到深入的业财融合。

医院管理层和员工仍然局限于传统的思维中，对内控体系建设存在一些认知误区，认为医院内控就是财务内控，缺乏全程参与的意识，没有上升至医院全部内控。目前医院内控并未做到将所有业务纳入其中，还未形成规范化程序，在实际执行过程中难免出现遗漏的情况，要加大执行力度保证制度落地。内控制度没有做到深入的业财融合，脱离了实际业务，未做到与医院的战略目标紧密结合。在构建医院内控制度时往往浮于表面，没有深入挖掘业务层面的风险点和管控方法。

管理层要懂医院业务，临床医疗人员也要懂管理，全院员工要齐心协力实现医院的总体战略目标。

其二，未形成常态化的组织机构，部门职责不清。

医院没有成立一个常态化的内控组织机构，出现群龙无首的情况。

医院内控缺乏健全的组织结构，各级权责不明晰，内控建设目前还止步于各项规章制度的修订，缺乏领导层的支持。建立常态化的组织机构，将各职能部门紧密联合起来，使得沟通顺畅，信息及时得到反馈，营造良好的内部控制环境，做好风险评估和内部监督评价工作，才能达到较好的风险管控效果。

其三，缺乏专业化的管理团队。

医院的负责人大部分都是医疗业务出身，关于内控方面的观念相对薄弱，而审计、财务等职能部门对于医疗业务知识又普遍缺乏。医院内控体系的构建是一项长期且系统性的工作，必须要有一批专业的管理团队，团队必须包含掌握内部控制知识、会计政策和法律法规的专业人才和熟悉医疗业务的专业人才，业财深入融合，打造一个专业化的内控管理团队。

其四，信息化水平低下，管理层的认知存在误区。

大多数医院存在对信息化认识不足、重视程度不够的现状，仅仅认为把一项工作由线下转移到线上，通过计算机来处理相关业务就是实现了信息化，认为电算化即信息化。因为缺乏对信息化的本质和深层次的认识，导致信息化建设水平低下，无法满足大数据时代内部控制的需求。随着医院信息化进程的不断加速，医院数据越来越细，海量的数据为医院经济运行分析提供了良好的基础，人工处理数据显然是不现实的，因此亟须完整规范化的信息系统，来整合、利用这些数据，帮助管理者增强医院的运营管理能力，提高医疗效率和医疗效果，提升医疗服务业的附加价值。

内部控制体系建设优化建议

第一，建立全面的内控制度。

2017年7月国务院办公厅发布的《建立现代医院管理制度的指导意见》指出，到2020年要基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。医院内控制度正是建立现代医院管理制度的重要组成部分，构建全面的医院内控制度是必然需要。配套建立符合医院实际的内部控制体系，转变内控建设理念，医院内控不是财务内控，而是全面内控，涵盖教学、科研、医疗、后勤管理、经济管理等体系的全面内控管理。使医院全部业务活动纳入内控管理中，医院全院参与内控活动。

第二，完善建立三位一体的内控管理体系。

内控管理体系、内控监督体系、内控风险评估体系，三位一体，各自独立的三大体系，组成内控管理体系。内控管理体系由党委直接领导，内控监督体系由纪委直接领导，内控风险评估体系由审计部门负责。各自独立分工，相互统一。

第三，明确牵头部门，专人专项负责。

在确立了内控管理体系的前提下，要成立专门的内控管理办公室，由财务部作为牵头部门，带领医疗、物资、绩效、审计、物价等相关职能部门，组建一个专业的内控管理团队，统筹协调医院内控日常事务，以制度为保障基础，弱化部门职责，坚持以目标为导向，破解阻碍内控落实方面的瓶颈问题。

第四，智能化的信息化建设。

智能化的信息化建设须围绕存在的问题和要实现的目标，利用创新思维，结合医院实际，量身打造满足内控需求的信息化平台。信息化建设的目的是解决问题，体现的是智慧管理和智慧服务的理念，最终实现智能化的管理效果。问题需要明确，充分论证梳理，找出问题所在根源，有针对性地采取措施，在满足个性化需求的基础之上，形成独具特色的信息管理体系。特别是多系统运行的模式下，通过进行整合，打造信息化一体化平台，这样的模式下，内部控制工作就不会孤立，从而实现了符合管理要求和医院自身管理的新型内控管理体系，最终实现内部控制目标。