重复经颅磁刺激联合正念认知疗法对抑郁症患者认知功能及睡眠障碍的影响

亓霞，孙俊霞，崔凤琢

（山东省滨州市优抚医院精神科，山东滨州 256600）

抑郁症是心理疾病中最常见的一种类型，以持续的心情低落为临床特征，严重者可出现幻觉、妄想症状甚至自杀行为，严重危害身体健康。 睡眠障碍是抑郁症常见的伴随症状之一，与患者长时间情绪低落相关，持续发展还会引起不同程度的认知障碍，直接影响抑郁症的治疗[1]。 抗抑郁药物是临床治疗抑郁症常用的药物，由于该类药物有2~4 周的起效期，故无法在短时间内改善患者症状，加上长时间用药易引起药物依赖和其他不良反应， 导致病情控制效果并不理想。 重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创无痛的物理技术，通过重复使用脉冲磁场作用于局部中枢神经系统，影响脑内代谢和神经电活动，在减轻抑郁症状中有良好效果[2]。正念认知疗法属于心理干预方法，可通过让患者体验想法、情绪和感觉激活内心正念，以对抗负面情绪[3]。 鉴于此，本研究探讨rTMS 联合正念认知疗法应用于抑郁症患者的效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于我院就诊的抑郁症患者90例， 按随机数字表法分为两组，各45例。对照组男17例，女28例；年龄 24~65 岁，平均年龄（46.48±4.92）岁；病程 1~8年，平均病程（4.54±1.70）年；文化程度：初中及以下11例，高中（含中专）14例，大专 12例，本科及以上 8例。 观察组男 20例，女 25例；年龄 22~61 岁，平均年龄（47.21±5.23）岁；病程 1~7年，平均病程（4.30±1.65）年；文化程度：初中及以下8例，高中（含中专）16例，大专 15例，本科及以上 6例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：符合《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准》[4]中抑郁症诊断相关标准；入组前1个月内未接受心理治疗及抗抑郁药物治疗；自愿签署知情同意书。 （2）排除标准：有严重自杀倾向者；合并脑器质性疾病者；有严重躯体性疾病者；有脑部手术史者；有癫痫病史者；脑内或耳蜗置入金属物者；妊娠、哺乳期妇女。

1.3 方法

两组均给予常规药物治疗，包括口服氟西汀胶囊（ 上海上药中西制药有限公司， 国药准字H19980114），20 mg/次，1 次/d；口服艾司唑仑片（天津华津制药有限公司，国药准字H12021140），2 mg/次，1 次/d，持续用药 8 周。

对照组采用常规康复护理干预。（1）认知干预：由专科护士定期向患者及家属讲授疾病、用药、日常生活等相关知识，发放我科自制的“抑郁症患者健康知识册”。（2）心理干预：分析患者抑郁发病的原因，联合患者家属对患者抑郁的激发因素进行控制，对患者进行针对性的心理疏导。（3）行为干预：责任护士与患者协商制定康复计划，如养成规律睡眠习惯，及时释放内心压力，饮食清淡避免刺激性食物，定时体育锻炼等。 持续干预 8 周。

观察组在对照组基础上采用rTMS 联合正念认知疗法。（1）rTMS 治疗：采用磁刺激仪器[武汉依瑞德公司， 型号：Rapid 2 型， 国食药监械 （进） 字 2012 第2211591 号]，治疗室温湿度适中，光线稍暗，患者取舒适体位，全身放松，将圆形磁刺激线圈放置于患者左侧背外侧前额叶部位，与头皮相切，磁场强度为70%最大输出强度，频率0.5 Hz，每天刺激40个序列，每个序列刺激持续10 s，每次间歇2 s，治疗时间共15 min/次，1次/d，每周 5 d，共治疗 8 周。 （2）正念认知疗法：由获得心理咨询师资格证的专业人员开展正念认知干预，选择一个安静、舒适的活动场所，每次活动结束后发放相关资料与课后作业内容，45 min/次，2 次/周，共8周。 具体干预措施如下：①第1 周。 医护人员、患者分别进行自我介绍，了解患者性格特征、建立相互信任关系；医护人员介绍此次干预的目的、内容及预期目标，讲解抑郁症发生的原因、症状、发展及预后；指导患者与症状共存，通过葡萄干练习（观察葡萄干外形、色泽、捏揉时的声音等），引入正念认知干预理念。 ②第2 周。教会患者身体扫描、正念呼吸、正念冥想等方法。 躯体扫描：患者闭眼，用心感知身体各部位感受，尝试用意念与身体联系；正念呼吸：患者取舒适坐姿，闭目，全身放松，经鼻缓慢吸气，手放在腹部可感到腹部隆起，之后经口缓慢呼气，胸部不动，腹部缓慢凹下；正念冥想：指导患者按照正念呼吸的节奏，感受身体感觉，同时播放舒缓音乐，觉察内心想法的产生、发展和消失。③第3 周。 指导患者行禅，即缓慢步行，感受脚低与地面接触的感觉，感受脚抬起、移动、放下，感知身体的感觉。 ④第4~7 周。 将身体扫描、正念呼吸、正念冥想、行禅联合，不加任何主观判断，只感受每个动作的感觉。⑤第8 周。 指导患者根据所学的正念认知干预理论知识与训练方法，学会客观察觉周围事件与感知、感受的关系，学会与抑郁和谐相处，建立自身习惯性反应模式，做愉快、高兴的事；鼓励患者将所学知识应用于生活中， 不断接纳自身想法与情绪，减少消极情绪。

1.4 观察指标

（1）认知功能：于干预前后，采用重复性成套神经心理状态测验（RBANS）进行评估，包含12个分测验，可概括成注意、言语、视觉广度、即刻记忆和延迟记忆5个方面，总分0~321 分，得分越高表示认知功能越好。

（2）抑郁症状：于干预前后，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评估，量表包含躯体、精神、情绪等方面，共17个条目，得分越高表示抑郁程度越严重。

（3）睡眠质量：于干预前后，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）进行评估，包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间等7个条目， 各条目按0~3 分计分， 总分0~21分，得分越高提示睡眠质量越差。

（4）自我效能感：于干预前后，采用一般自我效能感量表（GSES）进行评估，共10个条目，每个条目计1~4 分，得分越高表示自我效能感越强。

（5）心理韧性：于干预前后，采用Connor-Davison韧性量表（CD-RISC）进行评价，共含有坚韧、自强、乐观3个维度，满分100 分，得分越高提示心理韧性越佳。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，采用 χ2检验，计量资料以（）表示，采用t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 认知功能组间比较

干预前， 两组RBANS 各维度评分及总分比较，组间差异无统计学意义 （P＞0.05）； 干预后， 观察组RBANS 各维度评分及总分均高于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组 RBANS 评分对比[（），分]

表1 两组 RBANS 评分对比[（），分]

组别对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值注意干预前 干预后语言干预前 干预后60.52±12.04 58.64±10.98 0.774 0.441 68.05±8.22 73.35±6.57 3.379 0.001 49.61±4.43 50.36±5.78 0.691 0.492 57.60±6.01 64.93±4.52 6.539 0.000视觉广度干预前 干预后58.34±3.67 57.48±4.21 1.033 0.305 65.72±4.83 72.30±4.66 6.577 0.000组别对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值即刻记忆干预前 干预后35.30±7.42 35.26±5.01 0.240 0.811 42.65±5.68 47.94±4.32 4.973 0.000延迟记忆干预前 干预后34.97±4.37 35.76±4.50 0.845 0.401 41.88±5.31 46.92±5.45 4.443 0.000总分干预前 干预后238.74±14.63 237.50±15.29 0.393 0.695 275.90±15.16 305.44±8.37 11.443 0.000

2.2 抑郁症状、睡眠质量组间比较

干预前，两组HAMD、PSQI 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组 HAMD、PSQI评分均低于对照组， 组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组 HAMD、PSQI 评分对比[（），分]

表2 两组 HAMD、PSQI 评分对比[（），分]

组别HAMD干预前 干预后PSQI干预前 干预后对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值26.35±4.76 27.42±4.63 1.081 0.283 16.68±4.25 11.03±3.14 7.173 0.000 11.38±2.65 12.15±2.84 1.330 0.187 7.54±2.48 5.02±1.30 5.965 0.000

2.3 自我效能感、心理韧性组间比较

干预前，两组GSES、CD-RISC 评分比较，组间差异无统计学意义 （P＞0.05）； 干预后， 观察组 GSES、CD-RISC 评分均高于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组 GSES、CD-RISC 评分对比[（），分]

表3 两组 GSES、CD-RISC 评分对比[（），分]

组别GSES干预前 干预后CD-RISC干预前 干预后对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值19.44±4.07 20.25±5.86 0.762 0.448 24.65±4.76 29.50±3.21 5.667 0.000 38.79±6.33 39.64±5.58 0.676 0.501 48.36±5.49 57.30±7.23 6.606 0.000

3 讨 论

情绪低落、兴趣丧失是抑郁症的典型症状，持续发展会影响患者思想、身体感觉和行为倾向等，并会造成认知及睡眠障碍[5]。 抑郁症患者在发病期间常常会产生多种负面思考和不良态度，影响治疗依从性及病情控制效果，故临床干预的重点在于转变患者的不良思考方式和态度。

rTMS 是一种无创电生理技术，以非电极的方式刺激大脑皮质，可改变细胞膜电位，影响脑内神经递质的代谢与神经电活动，对促进受损神经功能恢复和精神状态改善具有一定效果[6]。 美国卡巴金博士在1979年于麻省大学医学院开展正念减压课程，正念减压是将东方禅修与西方心理学有机结合，通过正念内观的方法达到减轻身心压力、缓解不良情绪目的。 正念认知疗法是在正念减压疗法的基础上发展而来，是一个完整的8 周正念认知课程，已被英国的临床实践委员会列入抑郁症的推荐疗法指南中[7]。本研究结果显示，观察组干预后RBANS 各维度评分及总分、GSES、CD-RISC 评分均高于对照组，HAMD、PSQI 评分均低于对照组，说明rTMS 联合正念认知疗法能有效改善抑郁症患者认知功能， 减轻抑郁症状和睡眠障碍，提高自我效能及心理韧性。 有研究表明，抑郁症患者的情感与认知功能与脑内神经递质的比例变化有关，大脑额叶皮质能够调控情感与情绪，对区域进行刺激能够改善抑郁情绪[8]。 当rTMS 电符放电时，线圈周围会产生局部磁场，诱发感应电流，对大脑额叶皮质产生刺激，影响神经元细胞膜的去极化和超级化，从而诱发一系列生理生化反应。 rTMS 能够抑制大脑皮层的兴奋性，促进5-羟色胺（5-HT）和r-氨基丁酸（GABA）的释放，GABA 作为抑制性神经递质， 能够调节神经元细胞功能，改善患者精神状态[9]。同时，rTMS 能够改善脑部血液循环，增加脑局部血流量，提高5-HT及乙酰胆碱类神经递质的水平，从而调节高级神经的活动，提高各神经网络体系的协调性，有助于改善患者认知功能与睡眠障碍。患者的抑郁情绪多来源于对以往或未来的感知，对以往事情的懊悔、愤怒，对未来的担忧等，而往往会忽略当下。 当下是需要我们去用心体会的，只有聚精会神关注当下才能减少内心的困扰。正念认知疗法正是通过引导患者全身心地感受当下，觉察自己的细想、情绪及感受，克服抑郁、自卑等不良情绪，促使负性心理转为正性心理，并应用于日常生活中，可提高患者的自我效能与心理韧性。 正念认知疗法还能够增强左侧大脑前额叶脑区活动，提高患者对负性应激的耐受性，有助于纠正不良情绪与睡眠行为模式，提高睡眠质量[10]。 rTMS 与正念认知疗法联合应用，可互相补充，更有利于抑郁症状、认知功能的改善，进而提升睡眠质量。

综上所述，针对抑郁症患者采取rTMS 联合正念认知疗法，有助于减轻患者抑郁症状，提升自我效能及心理韧性，促进认知功能及睡眠质量的改善，值得临床应用。