微动康复对胫腓骨骨折术后愈合速度的影响

陈佳惟，李克军，吴丹琳，余凤媚，蒋拥军

（深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）康复科，广东深圳 518000）

胫骨是人体下肢的主要承重骨骼，胫腓骨骨折是全身骨折中的常见类型，胫腓骨骨折后如果处理不当会出现很多并发症，例如，若骨折压迫腘动脉会引起小腿下段缺血坏死；如果淤血长期潴留在小腿的骨筋膜室则会造成缺血性肌挛缩；滋养动脉断裂骨折会造成延迟愈合等。骨折愈合程度对术后患者康复具有非常重要的意义。临床上治疗胫腓骨骨折一般使用钢板或者髓内钉进行骨折断端固定，造成骨折断端应力阻挡效应， 有发生骨折断端不愈合的风险。 西方学者Ralf[1]在上世纪80 年代打破常规认识，提出骨折端的微动运动能很好地促进骨折恢复，其中的微动是指骨折两断端之间细微的、可控性的活动。微动运动的作用机制是骨折术后康复时肌肉收缩及负重变化引起骨折端的微动，进而影响骨折愈合。国内外许多学者[2-5]做了大量的研究，认为骨折端适宜的微动训练可以促进骨折愈合。这一理论可用于指导临床骨折延迟愈合及骨不连的治疗。 该文选取 2018 年 8 月—2019 年 8 月该院收治的行髓内钉内固定手术治疗的60 例胫腓骨骨折患者为研究对象，探究微动康复对术后愈合速度的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的行髓内钉内固定手术治疗的60例胫腓骨骨折患者为研究对象。 纳入标准 ：（1）符合影像学诊断标准；（2）年龄＞18 岁；（3）可以耐受手术及术后康复治疗者；（4）未伴神经损伤者；（5）未经过其他可能影响观察结果的内外科治疗。排除标准：（1）合并肿瘤、严重骨质疏松者；（2）合并较严重的内科疾病患者；（3）伴肌肉严重损伤或血管损伤者。将患者随机分为研究组和对照组， 各30 例。 对照组患者中男20 例，女 10 例；年龄为 27～51 岁，平均年龄为 34 岁；骨折部位：胫骨中上1/3 骨折9 例，中段骨折14 例，中下1/3 骨折7 例；骨折类型：稳定性骨折24 例，非稳定性骨折6 例。 研究组患者中男22 例，女8 例；年龄为29～48 岁，平均年龄为33 岁；骨折部位：胫骨中上 1/3 骨折 10 例， 中段骨折 14 例， 中下 1/3 骨折 6例；骨折类型：稳定性骨折23 例，非稳定性骨折7 例。两组一般资料对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组：采用常规康复锻炼。 在术后1 周内采取患肢制动，仅嘱患者行足踝关节康复训练。 从术后第2 周开始进行肌力训练：患者收缩股四头肌，直至手掌能够感受到髌骨上下移动，每次肌肉收缩维持10～15 s，休息 10 s，10 次为 1 组，每天训练 7～8 组；将毛巾卷起垫在患者腘窝下进行腘绳肌肌力训练，膝关节保持微微弯曲，足跟处尽可能用力压向床面，使腘绳肌进行等长收缩，每日练习量同股四头肌训练；踝背伸和跖屈，使胫前肌、小腿三头肌进行最大范围等长收缩，每日练习量同股四头肌训练，总时间为30 min。

研究组：在对照组基础上加用微动康复。 使用中频干扰电治疗仪（TB6809 型，天津唐邦科技股份有限公司，津械注准20152260044），将干扰电吸盘吸于骨折断端上下，使电流通过小腿三头肌、胫前肌、腓骨长肌。 两组电极交叉并置或对置于骨折处，任何电极均不相互接触。使用扫频0～100 Hz，电流强度30～50 mA，以患者有肌肉明显震颤感模拟出骨折端微动运动但无明显疼痛感为宜。 每天治疗1 次，20 min/次。

两组疗程分别为12 周。

1.3 观察指标及评价标准

以各种方式（电话、复查、问卷调查等）对所有患者随访1 年，患者均未失访，从术后第8 周开始每2周观察并记录患者骨折愈合情况，按照临床愈合标准进行判断，详细记录每例患者的临床愈合时间，两组患者随访终止时均已达到骨性愈合标准。分析对比两组患者早期（术后12 周之前）愈合比例。 骨折愈合标准：骨折处局部无压痛、纵向叩击疼痛、异常活动，普通X 线光片检查结果显示骨折线模糊， 有连续性的骨痂通过骨折线。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组患者的早期愈合比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者骨折愈合情况

3 讨 论

胫腓骨骨折是临床常见的骨折类型之一，易发生延迟愈合或不愈合，尤其是胫骨中下1/3 骨折使滋养动脉断裂者更易引起骨折延迟愈合。临床治疗骨折通常有4 种方式：手法复位和外固定、骨牵引、骨外穿针固定法、切开复位内固定[6]。该研究中所有患者均采取相同的手术方式进行骨折修复。在骨折愈合过程中通常需要经历以下几个阶段：撞击期、诱导期、炎症期、软骨痂期、硬骨痂期、塑形与改建期，其中硬骨痂期大约需8～12 周完成[7]。 该研究中设定的早期愈合时间是12 周。

该研究中，研究组患者术后采用微动康复，在微动运动中加压可以增加骨折端的紧密程度，即增加了应力环境又缩短了骨细胞行进距离和时间，有利于骨折断端间毛细血管的生长浸润，促进成骨细胞的骨化和骨痂生长[8]。 有研究表明[9]，在行锁定加压钢板内固定术后，早期可实现康复，但钢板远侧应力集中，其近侧骨皮质的微动明显小于钢板对侧皮质，因此会造成近侧骨皮质愈合不良。 有报道[10]指出微动运动有利于激活成纤维细胞的成骨能力，重排纤维骨痂，适当的挤压和牵拉在一定程度上能有效恢复骨折长度和正常排列，且有助于避免骨折复位后长度短缩以及碎骨块挤压造成的关节面不平等风险，预防创伤性关节炎的发生。

在动物实验方面，向明等[11]对48 只白兔进行了研究，发现对骨折后的兔子进行微动运动能明显增加骨折处的外骨痂量及骨折线模糊程度，加快桥接骨痂形成；明显增加骨折处外骨痂的骨密度和愈合组织的刚度；软骨细胞成熟、肥大以及骨化加快，使软骨内成骨过程加快；增加破骨细胞数量和密度，明显加快软骨细胞的成熟和骨化；加强成骨细胞和破骨细胞的耦合作用， 促进软骨痂向硬骨痂转化以及硬骨痂的重塑。 总的来说，微动康复能为骨折端的恢复营造理想的生物动力环境。

该研究60 例胫腓骨骨折术后患者在随访结束后均达到骨折愈合标准。 研究组30 例患者在进行微动康复治疗后早期愈合的例数为 24 例， 占比为80.00%，对照组30 例患者在常规康复训练后早期愈合的例数为12 例，占比为40.00%。 两组的早期愈合率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 说明在胫腓骨骨折术后运用微动康复治疗对加快术后愈合速度具有积极作用。 但是该研究样本量较小，应进行多中心大样本研究，使更多胫腓骨骨折患者受益。另外，目前尚未能全面阐述不同骨折、愈合不同阶段微动康复促进骨折愈合的细胞生物学和分子学理论，也没有可以测定特定骨折微动参数的系统方法，微动运动的量也没有可量化的计量标准参考。目前国内外在该领域的研究大多仍处于动物实验阶段，所用设备和方法不能应用于临床，而采用肢体主动式负重产生可控性的骨折端微动更是该领域研究的难点，也是下一步研究探索的方向。

综上所述，微动康复对加快胫腓骨骨折术后愈合速度有一定的积极作用，可在临床中继续推广。