康复训练治疗脊柱脊髓损伤伴神经源性膀胱功能障碍的疗效观察

仇红玲

（招远金都康复医院康复医学科，山东招远 265400）

脊柱脊髓损伤是临床常见疾病之一，严重影响患者的生活质量与身心健康，神经源性膀胱功能障碍是其常见并发症， 患者主要症状表现包括排尿困难、失禁等，若未得到及时有效的治疗，可能诱发肾功能衰竭，危及患者生命安全。临床统计数据显示，每年全世界新增脊柱脊髓损伤患者数量超过10 万， 其中2%以上患者存在不同程度的膀胱功能障碍，如何做好脊柱脊髓损伤伴神经源性膀胱功能障碍患者的治疗工作成为医疗界需要深入研究的课题[1]。 康复训练可通过间歇性导尿训练、膀胱排空训练等措施帮助患者改善膀胱功能，提高生活质量[2]。为进一步探讨脊柱脊髓损伤伴神经源性膀胱功能障碍患者采用康复训练的临床效果，该研究选取 2019 年12 月—2020 年12 月该院收治的94 例该病患者为研究对象。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的脊柱脊髓损伤伴神经源性膀胱功能障碍患者94 例为研究对象。 纳入标准：（1）经诊断患者均为脊柱脊髓损伤且伴有神经源性膀胱功能障碍，符合相关诊断标准；（2）患者均同意参与并配合该次研究。 排除标准：（1）存在精神方面疾病的患者；（2）抵触该次研究的患者。 通过随机数字表法将患者分为两组。对照组患者47 例，其中男28 例，女19 例；年龄 24～85 岁，平均年龄（45.4±1.7）岁；病程 5～35 d，平均病程（14.9±1.2）d。 观察组患者 47 例，其中男27例，女 20 例；年龄 25～85 岁，平均年龄（45.6±1.5）岁；病程 5～36 d，平均病程（15.0±1.3）d。 两组患者一般资料对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究通过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对该研究知情同意。

1.2 方法

对照组患者采用常规治疗。 首先留置导尿管，针对女性患者操作：左手分开并固定小阴唇，右手持钳夹棉球自上而下、 由内向外分别消毒尿道口及小阴唇，再次消毒尿道口；针对男性患者操作：用手提起阴茎使之与腹壁呈60°角， 同前法消毒尿道口及龟头。润滑导尿管轻轻插入尿道4～6 cm （男性患者20～22 cm），见尿液流出后再插入1～2 cm。 记录患者排尿情况， 并给予尿路感染预防处理等，5～7 d 更换 1 次导尿管；每2 小时开放导尿1 次；对患者膀胱进行冲洗，每日膀胱冲洗2～3 次。 在患者拔管后，采取挤压排尿法，通过腹压协助挤压膀胱进行排尿，患者平卧，女性放臀部便盆，男性接小便器，操作者站于患者的一侧，然后双手掌合实，放在患者膀胱区域，先用手掌轻轻按摩1～2 min，然后手掌从膀胱顶部向下后方以中等力量持续发力，挤压膀胱，使尿液排出。 共治疗2 周。

观察组患者采用康复训练，共训练2 周。 具体方法如下：

（1）间歇性导尿：由护理人员指导患者实施间歇性导尿训练，首先需严格控制其每日饮水量，要求低于2 000 mL/d，从而减少膀胱内潴留的尿液量。 间歇性导尿频率需控制在1 次/8 h，护理人员通过沟通引导的方式帮助患者主动排尿，必要时可使用流水声、口哨声等刺激源。 若患者自主排尿量超过200 mL/次，且膀胱内剩余尿量始终低于200 mL， 则可将间歇性导尿频率调整为1 次/12 h 至1 次/24 h， 并直至患者可基本自主排尿为止。

（2）膀胱排空训练：利用屏气、按压、刺激等多种手法辅助膀胱排空，提升逼尿肌、括约肌等的收缩或舒张功能，在最短时间内重新建立正常的排尿神经反射，并使其具备正确的规律性，以实现恢复膀胱功能的最终目的。 ①Valsalva 屏气法。 该康复训练疗法是应用范围最广的膀胱训练技巧，但严格禁止在膀胱处于充盈状态下练习，以免出现尿液返流进入肾脏的情况，降低膀胱破裂、尿道感染或肾脏感染的几率。训练时患者取正坐位或半坐位， 指导其深呼吸后屏气，并感受向下用力，以增加腹压的方式对盆底脏器进行挤压，继而刺激膀胱内尿液的外排。 若患者屏气时感觉下腹部或尿路疼痛，则需立即停止，并开展进一步检查，确定是否存在尿道梗阻或脏器脱垂。 根据患者实际病情每天开展 3～4 组。 ②Crede 手法。 指导患者取平卧位，用食指、中指、无名指的指腹按压脐下3 cm位置，即膀胱区，持续按压4 min 后慢慢向耻骨方向挫动，此时提醒患者利用屏气的方式增加腹压，从而促使尿液由膀胱向尿路内转移，该方法主要应用在逼尿肌、括约肌等反射丧失的患者，每天2 次。

（3）扳机点排尿法：利用叩击耻骨上皮肤的方式进行训练，指导患者手指弯曲，利用第一指关节突出部位对耻骨周围区域进行轻叩，如此反复刺激皮下神经兴奋，继而刺激反射性排尿，每天2 次。

（4）盆底肌肉收缩训练：该训练法主要应用在压力性尿失禁患者中， 在训练过程中叮嘱患者保持会阴、肛门周围神经自主收缩，每次坚持至少10 s，中间休息10 s，连续收缩10 次为1 组，根据患者实际病情每天开展3～4 组训练。

（5）电针疗法：选择患者的八髎穴、会阴穴进行针刺，消毒穴位及其周围皮肤，使用毫针（规格：0.05×100 mm）刺入相应穴位内，并连接中频电疗仪（YK-2000B 型，上海三崴医疗设备有限公司，粤械注准2016 2261306），频率设定为 40～80 Hz，持续治疗 30 min，每天电疗2 次。

1.3 观察指标及评价标准

（1）对比两组的临床治疗效果，结合患者的临床症状体征、膀胱残余尿量进行评价，分为：显效：患者排尿困难症状消失，膀胱残余尿量在50 mL 以内；有效：患者排尿困难症状得到明显缓解，膀胱残余尿量在50～100 mL；无效：患者排尿困难症状没有改善，且膀胱残余尿量在100 mL 以上。 总有效率=显效率+有效率。（2）记录两组患者治疗前后的膀胱功能，包括膀胱容量、最大排尿量及残余尿量。（3）统计两组患者并发症发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软进行数据分析，计量资料用（）表示，行t检验；计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果对比

观察组的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组治疗效果对比[n(%)]

2.2 两组治疗前后膀胱功能改善情况比较

治疗后，观察组患者的膀胱容量、最大排尿量均大于对照组，残余尿量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组治疗前后膀胱功能改善情况比较[（），mL]

表2 两组治疗前后膀胱功能改善情况比较[（），mL]

组别观察组(n=47)对照组(n=47)t 值P 值膀胱容量治疗前 治疗后最大排尿量治疗前 治疗后248.45±10.12 248.46±10.13 0.005 0.996 365.13±10.11 307.49±10.12 27.624 0.000 132.12±6.59 132.14±6.58 0.015 0.988 251.43±11.06 178.86±11.05 31.822 0.000残余尿量治疗前 治疗后158.44±10.12 158.45±10.13 0.005 0.996 80.04±5.57 102.24±5.56 19.338 0.000

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

脊柱脊髓损伤是较为严重的神经系统疾病，会直接对神经功能造成明显影响，其中部分患者会产生神经源性膀胱功能障碍，表现为尿潴留、小便失禁、输尿管结石、肾脏结石、肾脏内积水、尿路感染等多种症状，并最终演变为肾功能衰竭，进一步引起多器官功能障碍或全身性感染，严重时可导致患者猝死[3]。临床研究显示，脊髓损伤伴神经源性膀胱功能障碍患者中有近40%的患者需要多次入院就诊治疗，且就诊者中近90%的患者需要住院治疗，还有近10%的患者在家中休养时需长时间接受家庭护理，才能保证其生活质量，可见该病的严重性[4]。 从生理角度出发，健康人的排尿过程主要受到大脑皮层神经组织的控制，再借助脊髓内神经束传导神经信号，继而对膀胱周围平滑肌、横纹肌等进行调控，放松对尿道的压迫，确保尿液顺利排出。 在脊髓发生损伤后，大脑皮层的神经信号便无法实时或准确地传导至膀胱肌肉群，也就引发了膀胱排尿功能障碍。 现代医学研究指出，不同节段的脊髓发生损伤后患者膀胱障碍的表现也存在一定差异[5]。其中骶髓以上节段损伤后，通常表现为低级排尿反射正常，但在排尿过程中逼尿肌的活跃性、协调性等方面表现出明显障碍。当骶髓至马尾神经节段发生损伤后，即会引发低级排尿反射异常，膀胱周围括约肌、 平滑肌等肌肉群均处于神经调节功能丧失状态，膀胱的充盈感完全丧失，具体表现为膀胱顺应性降低。当患者发生脊髓损伤后，若主诉具有排尿障碍，应根据影像学检查结果确定脊髓的损伤节段，从而评估患者膀胱功能障碍的程度，为后续康复治疗提供准确的参考。

在该研究中，康复训练治疗主要是以肌肉功能和神经功能的恢复为基础， 包含了间歇性导尿训练、膀胱排空训练、Valsalva 屏气法、Crede 手法、 扳机点排尿法、盆底肌肉收缩训练、电针疗法等多种方式。其中间歇性导尿训练、扳机点排尿法、电针疗法均是以神经性刺激为主，帮助患者快速恢复脊髓内排尿神经反射的调节功能[6-7]。 患者经过刺激后神经反射功能得以恢复，进而促进尿液顺利排出。 该文采取的膀胱排空训练、Valsalva 屏气法、Crede 手法、 盆底肌肉收缩训练等则是以肌肉功能锻炼为主，最大程度提升神经对肌肉组织的控制效率，以达到提升排尿效果和抑制尿失禁的最终目的。 Crede 手法是直接对膀胱形成物理压迫， 借助重力和自身力量促进膀胱内尿液的外排。 电针疗法则结合了我国中医针灸理论，借助在八髎穴、会阴穴施针，再连接中频电疗仪，以固定频率向皮下肌肉和神经组织输送电流，从而刺激局部组织快速恢复。神经源性膀胱功能障碍的治疗原则在于增加患者的膀胱容量，降低其内压，尽可能地实现低压排尿，恢复患者排尿功能，减少残余尿量，预防感染的发生，保护患者的肾功能。 神经源性膀胱功能障碍的病理为神经反射中断进而导致排尿反射消失，但是患者的尿道功能及膀胱功能均正常。 因此，在对患者进行康复训练的过程中，首先应限制患者的饮水量，避免膀胱充盈牵拉，导致患者排尿肌发生器质性损伤。 有研究指出，神经源性膀胱功能障碍患者长期放置导尿管会造成膀胱排尿功能丧失，因此，在进行康复训练时，应先要求患者自主排尿，再对没有排净尿液的患者实施导尿，进而帮助其建立正常的排尿反射，最终恢复正常排尿[8]。

该次研究结果显示，观察组患者治疗后的膀胱容量、最大排尿量均大于对照组，残余尿量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。该研究结果与李莉等[9]的研究结果一致。

综上所述， 脊柱脊髓损伤伴神经源性膀胱功能障碍患者进行康复训练，能够有效改善其膀胱功能，减少尿液残留，预防并发症，值得临床推广采用。