全肠外营养和肠内营养对急性胰腺炎患者肠屏障功能及康复的影响

朱秋如

（邹城市中医院内三科，山东邹城 273500）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）为临床内科多发病，约20%～30%可发展至重症胰腺炎[1-2]。临床引发AP 病情进展和构成死亡事件的原因较多，除与患者机体处于高分解代谢状态相关外[3]，还与细胞因子、炎症介质及细胞因子破坏正常肠道屏障，引发机体免疫功能障碍，促使内毒素和细菌肠外移，诱导全身发生典型炎症反应相关[4]。 既往临床报道，应用全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）方案，可降低胃肠负担，在禁食期间尤为重要和适用[5]，但也有观点指出，进行TPN 操作会增加肠黏膜萎缩风险，引发感染事件，而展开有效的肠内营养（enteral nutrition，EN）治疗，不仅未加重胰腺分泌负担，还可防范因禁食引发的肠道黏液分泌下降以及肠道菌群紊乱现象[6]。 现阶段，关于AP 治疗时采用何种营养支持方案可达最为理想的效果，尚无确切定论，且缺少全面、系统的评价。 该研究以该院 2019 年 2 月—2020 年 11 月收治的急性胰腺炎患者84 例为研究对象，通过分组对照，就不同营养支持方案对其肠屏障功能的影响展开对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的84 例急性胰腺炎患者为研究对象。 纳入标准：患者均符合急性胰腺炎的相关诊断标准；急性生理功能和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE-Ⅱ）≥8分；临床资料完整；患者及家属对研究均知情同意。排除标准：存在重症疾患者；有严重感染事件或胆道梗阻事件者；合并恶性肿瘤者，合并严重器质性疾病者。将所有患者随机分为3 组，每组28 例。 A 组患者中，男 21 例，女 7 例；年龄 19～73 岁，平均（49.4±13.8）岁。 B 组患者中，男 24 例，女 4 例；年龄 23～72 岁，平均（51.7±11.4）岁。C 组患者中，男 23 例，女 5 例；年龄20～70 岁，平均（51.1±12.5）岁。 三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。该研究经该院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

患者入科后， 均接受急性胰腺炎常规治疗，待48～72 h 病情平稳后，采用不同的营养方案治疗。

A 组接受 TPN 治疗： 以 Harris-Benedict 公式计算机体总需要热量，以 140～160 kJ/(kg·d)为宜，热量由5%葡萄糖溶液+30%脂肪乳剂 （华瑞制药有限公司， 国药准字 H19993197） 提供， 脂肪乳剂用量为1.5g/kg；氮源由复方氨基酸注射液（哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字H20056328）提供，500 mL/d静滴，用至患者恢复正常进食为止。

B 组接受EN 治疗：放置鼻-空肠管，选择 Peptide(肽)-2000 作为半基础饮食，同时服用谷氨酸片（天津力生制药股份有限公司， 国药准字H12020231）2 g/次，3 次/d，以补充谷氨酸。 初始量为 25 mL/h，剂量最高可达100 mL/h，至患者正常恢复进食为止。

C 组接受TPN+EN 治疗： 患者在病程前期接受TPN 治疗，待其恢复排气，或有饥饿感且无腹胀时，可放置鼻-空肠营养管，在状态恢复平稳后，改为接受EN 治疗。 在开始 EN 治疗的 24 h 内， 需给予患者500 mL 葡萄糖-盐水混合液， 次日起调整EN 制剂，同时最大程度减少肠外营养。

三组均治疗14 d。

1.3 观察指标

在治疗前1 d 及治疗后14 d，于患者空腹时抽取静脉血， 测定前白蛋白 （Prealbumin, PAB）、 白蛋白（albumin, ALB）水平；测量患者的身高、体重，计算体质量指数（body mass index, BMI）。采集不抗凝静脉血分离上层血清， 测定血液内毒素（Lipopolysaccharide,LPS）和肠脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid-binding protein,IFABP) 含量。将乳果糖20 mg、甘露醇10 g充分混匀后让患者服下，6 h 后采集尿液并测定尿乳果糖/甘露醇比值（lactulose/mannitol, L/M）。

1.4 统计方法

采用SPSS 27.0 统计学软件进行数据分析，计数资料如性别等用[n(%)]表示，采用χ2检验，计量资料如白蛋白水平等用（）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养学指标对比

治疗14 d 后， 三组患者的BMI 指数均低于治疗前 1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；但三组间 BMI指数比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 治疗14 d后，三组患者的ALB 水平均高于治疗前，且B、C 组水平高于A 组，C 组水平高于B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗 14 d 后，A 组的 PAB 水平低于治疗前 1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C 组的 PAB水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），B、C组的 PAB 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组PAB 水平均高于A 组治疗后， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 治疗前后三组营养学指标比较（）

表1 治疗前后三组营养学指标比较（）

注：与治疗后 A 组比较，△P＞0.05，*P＜0.05；与治疗后 B 组比较，□P＞0.05，#P＜0.05

组别 t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值A 组（n=28）B 组（n=28）C 组（n=28）BMI（kg/m2）治疗前1 d 治疗14 d ALB(g/L)治疗前1 d 治疗14 d PAB(g/L)治疗前1 d 治疗14 d 26.1±4.7 28.0±2.9 26.9±3.5 23.6±2.0 23.8±1.7△24.7±1.4△□6.276 8.145 5.272 0.000 0.000 0.001 28.9±3.1 29.2±3.4 29.1±3.3 33.4±2.5 34.8±2.7*38.9±3.1*#6.297 6.418 10.297 0.000 0.000 0.000 12.6±2.1 12.6±1.7 12.5±1.9 10.9±3.4 12.3±2.5*12.8±2.0*□4.298 0.165 0.221 0.002 0.892 0.873

2.2 肠屏障功能对比

治疗 14 d 后，三组 LPS、IFABP、L/M 水平均低于治疗前1 d， 且B、C 两组上述各指标水平均低于A组，C 组各指标水平均低于B 组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 治疗前后屏障功能指标比较（）

表2 治疗前后屏障功能指标比较（）

注：与治疗后 A 组比较，*P＜0.05；与治疗后 B 组比较，#P＜0.05

t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值A 组（n=28）B 组（n=28）C 组（n=28）14 d IFABP (ng/L)治疗前1 d 治疗14 d L/M(g/L)治疗前1 d 治疗14 d 78.4±22.1 80.3±20.4 76.4±24.0 48.4±20.6 37.1±19.4*33.0±21.7*#10.327 14.654 16.889 0.000 0.000 0.000 28.5±6.4 27.6±7.1 27.9±5.8 16.9±3.1 14.5±3.4*10.6±4.0*#12.385 15.329 18.561 0.000 0.000 0.000 0.43±0.14 0.44±0.21 0.40±0.15 0.29±0.11 0.26±0.12*0.19±0.07*#12.274 14.629 17.163 0.000 0.000 0.000

3 讨 论

目前，国内尚无AP 患者营养支持方案的统一制定标准。 既往临床经验表明，AP 患者接受TPN 治疗，可明显减轻胃肠负担，起到理想的“胰腺休息”作用，适用于禁食期间营养支持。 但也有观点认为，长期开展TPN 治疗可明显增加导管性感染风险，而改用EN方案，除可为患者提供全部营养外，还有助于增强其肠道屏障功能[5]。 高三明[6]的研究指出，AP 患者采用EN 方案治疗，虽可改善肠道通透性，但在病程早期应用此方案，部分患者会出现腹泻、腹胀等症状，存在耐受性较差的问题。

采用TPN+EN 方案， 可充分发挥两种方案的优势，患者早期接受TPN 治疗，可在减轻胃肠道负担的基础上，充分、尽早地满足其营养需求，同时也为后续治疗工作的开展打下良好基础。 在患者病情稳定、胃肠功能好转时， 可用EN 方案逐步取代TPN 方案，最大程度缩短TPN 治疗时限，稳定患者血糖水平，预防不良事件发生。 有报道指出，针对胰腺疾病、昏迷、罹患恶性肿瘤、手术的患者，采用TPN+EN 方案可显著缩短临床治疗及恢复时间，并改善相关指标水平[7]。

该次研究表明，在治疗14 d 后，三组患者的BMI水平均低于各组治疗前， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 治疗 14 d 后，三组患者的 ALB 水平均高于治疗前， 且 B、C 组水平高于 A 组，C 组水平高于 B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 治疗 14 d 后，B、C组的PAB 水平高于A 组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）；但 B、C 组治疗后的 PAB 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗 14 d 后，三组的 LPS、IFABP、L/M 水平均低于治疗前 1 d，且 B、C 两组上述各指标水平均低于A 组，C 组各指标水平均低于B组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 IFABP 可有效反映上皮损伤程度，其水平降低，表明损伤程度减轻，或已至修复环节；而LPS 可反映血中毒素变化情况。上述实验室指标的改善，表明患者肠道通透性逐渐恢复，细菌和毒素向血中的扩散量减少。 有报道指出[8]，AP 患者采用营养支持治疗后，可补充足够的氮，除可弥补分解消耗的损失，还利于免疫球蛋白的合成。

综上所述，AP 患者采用TPN+EN 方案治疗的效果显著，可改善患者营养状况及肠道屏障功能，值得临床推广及使用。