三联抗生素与氢氧化钙在牙髓血运重建中根管消毒效果的回顾性分析

邱德春 卫峥 张倩 朱顶贵 邢向辉

年轻恒牙由于龋病、外伤和畸形中央尖等造成牙髓感染甚至造成根尖周感染，进而导致牙根发育停止。传统的根尖诱导成形术应用普遍且成功率能达到95%左右，但根尖诱导成形术并不能使牙根长度增加、根冠壁增厚，而造成患牙冠根比不良，后期发生根折的风险大大增加[1]。牙髓血运重建术是近年来被提出应用于治疗牙根未发育完成的患牙的一种新的治疗方法。与传统的治疗方法相比，牙髓血运重建术可促进根尖周损伤愈合的同时还可以使患牙牙根继续发育，使患牙牙根长度增加，根管壁增厚，避免了如根尖诱导成形术的不良预后[2]。

在牙髓血运重建治疗中，目前最常用的根管消毒药物为三联抗生素和氢氧化钙，两者的临床效果是否有差异,目前并无足够的临床数据。本文收集研究者所在单位进行牙髓血运重建治疗病例，分析临床病例资料，并与国内外相关文献报道进行比较，分析牙髓血运重建治疗中三联抗生素和氢氧化钙两种根管消毒药物对牙髓血运重建术疗效的影响，为今后牙髓血运重建术中根管消毒药物的选择提供参考。

1 材料与方法

本研究收集因畸形中央尖造成年轻恒牙牙髓坏死，采用牙髓血运重建术治疗的病例资料进行回顾性研究，比较分析三联抗生素和氢氧化钙两种药物的根管消毒效果。

1.1 病例选择

纳入2017 年9 月～2019 年12 月于南京市口腔医院儿童口腔科就诊的因畸形中央尖造成牙髓感染的病例，共33 颗患牙，均为前磨牙，年龄7～14 岁，其中男19 例，女14 例，随访观察期1～2 年。牙齿处于Nolla分期7～9 期[3]：牙根发育7期患牙3 颗；牙根发育8期患牙25 颗；牙根发育9期患牙5 颗。初诊时牙齿情况(表 1)。

表 1 两种根管消毒药物初诊时牙齿情况

纳入标准：(1)患牙为年轻恒牙，牙齿处于Nolla分期7～9 期[3]；(2)由于畸形中央尖造成牙髓感染。

排除标准：(1)牙根已近发育完成，根尖孔直径<1 mm；(2)伴有根折；(3)有药物过敏史；(4)患系统性疾病的患者。

1.2 治疗过程

均采用牙髓血运重建术治疗。局麻下常规去腐、开髓建立髓腔通路，去除感染牙髓，根管内用1.5%的次氯酸钠溶液冲洗，然后用生理盐水冲洗。无菌棉捻拭干，用氢氧化钙(Vitapex,森田，日本)或三联抗生素糊剂[甲硝唑(华中药业股份有限公司)、环丙沙星(浙江京新药业有限公司)、米诺环素(上海美优制药有限公司)，三者配比为1∶1∶1]根管封药1～2 周。冠方用玻璃离子水门汀暂封。炎症控制后，先用1.5%次氯酸钠冲洗根管，再用生理盐水冲洗根管。无菌棉捻拭干，用根管锉刺破根尖出血，引血到釉牙骨质界下2～3 mm，血凝块形成后，血凝块上方置iRoot BP-Plus(Innova-tive Bio-Ceramix 公司，加拿大)进行封闭，再行复合树脂永久充填。

术后每3～6个月复查1 次，随访检查：冠方封闭情况、咬合情况、叩诊、松动度、牙周组织情况。并拍摄X线片观察牙根发育程度，是否存在根尖周病变。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 疗效评价 成功：患牙无任何临床不适症状，牙根继续发育，根管壁增厚，牙根增长，牙龈无红肿、瘘管；失败：患牙无不适症状，但牙根始终无继续发育，或患牙出现根尖周再感染症状：疼痛、瘘管、窦道等。

1.3.2 牙根发育情况 根据X线片检查结果，将牙根发育情况分为5 种类型[4-5]，Ⅰ型：根尖持续发育，根管壁增厚、根长增大、根尖孔闭合；Ⅱ型：根尖未明显发育、变钝，根长无明显变化，根尖孔有闭合趋势或闭合；Ⅲ型：根尖有发育增长，但根尖孔开放；Ⅳ型：根管钙化严重、管腔堵塞；Ⅴ型：冠方封闭同根尖间管腔内形成钙化桥屏障。

2 结 果

2.1 疗效评价

33 颗患牙经牙髓血运重建治疗后，经过10～24 个月的观察，22 颗患牙，无不适临床症状，X线片示牙根继续发育，治疗成功，成功率为66.67%(图 1A)；3 颗牙齿出现根尖周病变的症状，8 颗牙齿治疗后随访观察期间始终未出现牙根继续发育(图 1B)。

图 1 X线片检查

图 1A显示：病例右下第二前磨牙术前根尖X线片示牙根发育9 期，根尖孔敞开，根尖周暗影。术后3 个月牙根继续发育，根尖X线片示根尖周未见病变，根管壁增厚，根尖孔缩窄。术后19 个月根尖X线片示根尖部钙化，根尖孔基本闭合。

图 1B显示：病例左下第二前磨牙术前根尖X线片示牙根发育7期，根尖周暗影。术后22 个月患牙无自觉症状，临床检查无异常，根尖X线片示根尖周暗影消失，牙根无继续发育。

33 颗患牙，20 例采用三联抗生素糊剂进行根管消毒，治疗成功14 例；13 例采用氢氧化钙制剂，治疗成功8 例。对两组数据用SPSS 26.0软件进行统计分析，结果P>0.05(表 2)，两组间差异无统计学意义。

表 2 两种根管消毒药物治疗效果的比较

2.2 牙根发育情况比较

对两组患牙牙根发育情况比较，并用SPSS 26.0软件进行统计分析，结果P>0.05，两组间差异无统计学意义(表 3)。

表 3 两组患牙牙根发育分型比较

3 讨 论

对于牙髓感染甚至造成根尖周感染的年轻恒牙，传统的根尖诱导成形术和MTA根尖屏障术虽然都能够到达形成根尖封闭的效果，但都会使患牙的长度和根管壁厚度无法达到正常牙根发育的水平，而导致患牙冠根比不良、根管壁过于薄弱等长期不良预后，严重影响患牙牙根的坚固性[6]。Iwaya等[7]用牙髓血运重建的方法治疗牙髓感染的年轻恒牙，在随访观察中发现患牙牙根继续发育，牙根长度和根管壁厚度增加、根尖闭合，获得了与牙根生理性发育相似的治疗效果，电活力测试也出现阳性结果。避免了传统治疗方法造成的牙根发育不良的预后效果，使患牙后期牙根的坚固性得到提高。

在牙髓血运重建治疗过程中，不进行根管的机械预备，根管消毒的作用变得尤为重要。氢氧化钙作为临床应用最广泛的的根管消毒药物生物相容性好，使用安全，并可刺激骨组织形成。氢氧化钙能通过保持根管内长时间碱性环境，避免病原微生物的滋生，这非常有利于牙髓血运重建的治疗。研究中也显示氢氧化钙对牙髓血运重建的良好的促进作用。但氢氧化钙会破坏牙本质胶原纤维与羟基磷灰石晶体之间的连接，对牙根的坚固性造成影响[8]。且有研究显示氢氧化钙会杀伤残留的干细胞[9]，可能对牙髓血运重建的治疗效果造成一定影响。在牙髓血运重建的治疗过程中应用最多是由甲硝唑、环丙沙星和米诺环素等比例与蒸馏水混合制成的三联抗生素糊剂(TAP)，Iwaya等[7]在进行牙髓血运重建的治疗中应用三联抗生素糊剂取得了更好的根管壁增厚效果。三联抗生素根管消毒效果良好，对于根管深层牙本质的感染也可有效去除，动物实验证明，三联抗生素糊剂能够把根管内99%以上的菌落去除，约75%根管使用0.02 mg/L的三联抗生素糊剂消毒后能够达到无细菌定植的效果[10]。但三联抗生素糊剂也对干细胞有杀伤作用，特别是高浓度的抗生素糊剂。Sabrah等[11]在体外实验研究发现0.125 mg/mL的TAP既对粪肠球菌生物膜杀菌效果良好，又对牙髓干细胞杀伤作用极小。美国牙髓病学会建议在牙髓血运重建治疗中使用浓度为0.1 mg/mL的抗生素糊剂。另外，三联抗生素糊剂中的米诺环素会引起牙齿的变色[12]，通过避免米诺环素直接接触牙齿冠部，可减小其对牙齿美观的影响。也可用头孢克洛代替米诺环素，同样取得了与米诺环素相近的消毒效果[13]。

本研究中根管消毒药物选用氢氧化钙制剂或0.1 mg/mL三联抗生素糊剂进行根管消毒。20 颗患牙采用三联抗生素糊剂进行根管消毒，治疗成功14 例，成功率为70.00%；13 颗患牙采用氢氧化钙，治疗成功8 例，成功率为61.54%。对两组数据用SPSS 26.0软件进行统计分析，P>0.5，两组间治疗成功率差异无统计学意义。另外，两组治疗成功患牙牙根发育情况也无明显差异，表明两种根管消毒药物在牙髓血运重建术取得了相近的治疗效果。以往有体外研究表明，三联抗生素糊剂发挥作用时间长于氢氧化钙，抗菌效果优于氢氧化钙制剂。国内研究发现牙髓血运重建术中应用氢氧化钙糊剂与三联抗生素根管消毒均有较好的疗效，并且氢氧化钙糊剂根管消毒在患者满意度及牙体变色方面优于三联抗生素[14]。高郦卿等[15]研究表明氢氧化钙与三联抗生素在血运重建术根管消毒效果无差异，且均能有效缓解患者的疼痛不适。氢氧化钙和三联抗生素的根管消毒效果都得到了美国牙髓病学会的认同，推荐在牙髓血运重建治疗中应用。

牙髓血运重建术能够使牙根长度增加，根管壁增厚，根尖孔闭合，取得与牙根生理性发育相似的临床效果，并且有着较高的成功率。三联抗生素与氢氧化钙在牙髓血运重建治疗中均可取得较好的消毒效果，治疗预后效果无明显差异。