外固定支架联合负压封闭引流及皮瓣移植治疗踝部开放性骨折的效果分析

阿布都如苏力·阿布力克木，帕孜拉·艾拉

（喀什地区第一人民医院创伤骨科，新疆喀什 844000）

近年来，随着交通事业及建筑事业的快速发展，各种意外事故的发生率不断升高。踝部骨折作为常见的骨折损伤类型，在交通事故致伤中出现较多，因踝部骨在解剖结构上具有特殊性且损伤多为高能量损伤，因此发生的踝部骨折通常是开放性的，此外部分患者还可能伴有皮肤软组织损伤，严重影响其生活质量[1]。既往临床针对踝部开放性骨折多采用外固定支架治疗，然而因为发生骨折时患者髓内血供基本中断，并且髓外血供也被软组织缺损破坏，容易出现骨折断端血供不足及伤口感染，引起软组织外露及畸形愈合[2]。近年来，临床在治疗开放性骨折时尝试采用负压封闭引流（VSD），发现其促进软组织恢复的效果良好，VSD 能提高创面血流量并加快坏死组织清除，促进细胞增殖修复及肉芽组织的生长，有助于创面早日愈合[3]。本研究选取2020 年1 月—2021 年3 月本院收治的70 例踝部开放性骨折患者为对象，通过前瞻性分组对照，探讨外固定支架联合VSD 及皮瓣移植的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的70 例踝部开放性骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）均经CT、MRI 检查确诊踝部骨折，且为开放性骨折；（2）病例资料齐全并且有良好手术指征；（3）本人知情同意并签署同意书。排除标准：（1）合并严重肝肾功能损伤的患者；（2）合并血液系统及免疫疾病者；（3）患有精神疾病者或存在认知障碍者。按照随机数字表法将所有患者分成观察组与对照组，每组35 例。两组的各项一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用外固定支架及皮瓣移植治疗，具体如下：（1）清创复位固定。在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，采用大量过氧化氢溶液与0.9%氯化钠溶液反复交替冲洗创面，尽量将创周及创口内异物、血凝块冲洗干净，在患肢大腿根部放置气囊止血带，消毒铺单，患肢驱血并设置止血带压力。之后对创面进行彻底清洁，清除失活及挫伤比较严重的软组织、残留异物，修复损伤血管神经、肌腱，彻底清除创缘失活组织，尽量保留骨折端周围软组织，覆盖胫骨避免骨外露。清创完成后在创口敷药并用纱布包扎覆盖创面，根据骨折类型及部位将适宜的环形外固定支架组装后安放在特定位置，半针或全针穿入到跟骨，每个环上至少包括两枚交叉针，组合式的外固定支架近端应至少用两枚螺钉固定到跟骨前侧位置，检查固定满意度。换药时将纱布揭开，每2～3 天换药1 次，创面新鲜后进行植皮手术。（2）皮瓣移植操作。根据缺损面积大小、软组织情况及血管条件等，选择皮肤质地、颜色近似部位为供皮瓣区，尽量选择血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣进行移植。先用纸按供区皮瓣裁剪皮瓣形状，再将蒂部固定到供皮瓣区，将纸型掀起转移，选择合适的皮瓣进行移植。对缺损较大者行股前外侧皮瓣游离移植修复，清除死骨及坏死肌腱，移植后采用1/1000新洁尔灭浸泡5 min，再用生理盐水对创面反复冲洗。术后常规给予患者抗感染、抗凝等对症药物治疗，伤口充分引流，48 h 后拔除引流管，并使用烤灯进行局部照射。

观察组采用外固定支架联合VSD 及皮瓣移植治疗，具体如下：清创复位固定操作同对照组，但创口不使用纱布包扎覆盖，而是根据创面大小采用含多侧孔引流管的聚乙烯醇海绵进行覆盖，海绵应与创面充分接触，不留空隙，边缘处以缝线固定数针。采用带有分子阀门的半透性粘贴薄膜对创缘周围皮肤进行封闭，用引流管接通中心负压吸引装置，以-0.3～-0.4 kPa的压力进行持续性吸引，持续观察负压吸引效果，必要时使用生理盐水进行冲洗，避免漏气及堵塞情况。持续引流5～7 d 后拆除VSD，若创面分泌物较多可进行连续清创并更换VSD 负压吸引，取分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果使用敏感的抗生素，如创面肉芽新鲜、生长良好且未见明显脓性分泌物即可进行皮瓣移植。皮瓣移植方法同对照组。

1.3 观察指标

（1）恢复情况。对患者进行持续3 个月的术后随访，根据创面愈合及关节功能评价踝关节功能恢复情况。优：经X 线检查骨折对位良好，创面愈合满意，关节功能良好且行走无疼痛不适；良：患肢缩短在1 cm以内，经X 线检查提示骨折对位较好，关节活动受限在10%以内；差：经X 线检查骨折对位差，生活及工作严重受影响。优良率=（优+良）/总例数×100%。（2）功能指标。术前与术后3 个月，采用美国足踝外科医师协会（AOFAS）踝关节功能评分评价患者的踝关节功能，具体评分项目包括疼痛（40 分）、功能和自主活动、支撑情况（10 分）、最大步行距离（5 分）、地面步行（5 分）、反常步态（8 分）、前后活动（8 分）、后足活动（6 分）、踝-后足稳定性（8 分）、足部对线（10 分），满分100 分，得分越高表明踝关节功能越好。术前与术后3 个月，采用Berg 平衡量表（BBS）评价患者的平衡能力，由易到难共计14 项内容，各项均采用0～4 分的5 级评分法，分值越高表明平衡功能越好。（3）康复指标。记录两组患者的创面愈合时间、骨折愈合时间。（4）统计两组患者术后的并发症发生情况，包括感染、愈合不良、骨外露等。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料，年龄、AOFAS 评分等用（）表示，行t 检验；性别、恢复优良率等计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 恢复情况组间比较

观察组的恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者恢复情况比较[n(%)]

2.2 AOFAS、BBS 评分组间比较

两组术前的AOFAS、BBS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组的AOFAS、BBS评分均升高，且观察组各项评分均显著高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前术后AOFAS、BBS 评分变化情况比较[（），分]

表3 两组术前术后AOFAS、BBS 评分变化情况比较[（），分]

注：与本组术前比较，*P＜0.05

2.3 康复指标组间比较

观察组的创面与骨折愈合时间均显著短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后康复指标情况比较（）

表4 两组患者术后康复指标情况比较（）

2.4 术后并发症组间比较

两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后相关并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

踝部开放性骨折常见于高能量损伤，患者踝部软组织疏松、肌肉覆盖较少，常伴大面积的软组织缺损，对骨折断端正常血流供应造成较大影响，增加了骨不连及感染的发生率[4]。针对踝部开放性骨折，治疗的关键在于为骨折愈合提供良好的环境[5]。临床多采用复位外固定方式治疗该病，通过外固定能迅速固定骨折断端，稳定骨折并避免断端再次损伤软组织，改善患者血供，促进软组织修复[6]。而在创面达到一定标准后进行二期皮瓣移植，可进一步促进创面恢复。因踝部的解剖结构比较特殊，故踝部开放性骨折患者常伴有较大范围的软组织损伤，采用常规的复位清创处理相对困难，在外固定后容易出现感染，使得二期移植手术的时机推迟，部分患者还可能因为感染出现移植皮瓣成熟度不高等情况，不利于患者预后[7]。VSD 是一种新型的外科引流技术，一般由聚乙烯醇泡沫型合成材料、多侧孔引流管、半透明粘贴膜组成，外连接负压源。在复位外固定后采用VSD，能有效闭合开放性骨折的创面，防止细菌入侵，同时借助持续的负压吸引彻底清除创面渗液、脓液及坏死组织，消除细菌培养基，为皮瓣移植术创造良好的环境[8]。

VSD 的作用机理有以下几点：（1）明显提高创面局部血流量，有效清除创面坏死组织及毒素，促进细胞增殖修复及肉芽组织生长；（2）能够有效促进毛细血管新生，增加白细胞活性及吞噬功能，减少细菌数量[9]；（3）减轻创面淋巴结浸润，增加增生期胶原合成及修复期收缩纤维合成，促使创面尽早愈合；（4）能在一定程度上减少抗生素使用量，避免逆行感染及交叉感染的发生，预防感染向深层骨组织持续侵袭，使大量增生肉芽组织可有效覆盖创面，为创面修复提供有利条件[10]。本研究中，对照组采用外固定支架及皮瓣移植治疗，观察组采用外固定支架联合VSD 及皮瓣移植治疗，结果显示，观察组的恢复优良率高于对照组，创面及骨折愈合时间均短于对照组，术后3 个月的AOFAS、BBS 评分均高于对照组，说明外固定支架联合VSD 及皮瓣移植治疗踝部开放性骨折的效果更好，可加快创面和骨折愈合，改善患者踝关节功能及平衡能力，帮助其尽快回归到正常生活及工作中。本次研究结果还显示，两组患者的术后不良反应总发生率无统计学差异，说明VSD 技术应用的安全性较高，更容易被患者所耐受。

综上所述，踝部开放性骨折采用外固定支架联合负压封闭引流及皮瓣移植治疗的效果良好，可促进踝关节功能恢复，提高平衡能力，加快创面及骨折愈合速度，患者术后并发症发生率低。但是本研究也存在一定局限性，主要是纳入病例少及随访时间短，后续应通过进一步的研究获得更有价值的结论，为临床治疗提供科学参考借鉴。