腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊切除术后胆总管结石的效果及对患者康复的影响

李美术，高迎军

（固安县人民医院外科，河北廊坊 065500）

胆囊切除术是胆石症的常用治疗方法，能够及时清除结石，缓解患者的临床症状，但术后易伴发胆总管结石，诱发腹腔粘连、解剖位置改变，增加患者痛苦及临床后续治疗难度。为减轻患者痛苦，促进预后，需进行二次手术治疗。常规开腹胆总管探查术易受腹腔粘连、解剖位置改变等影响，清除结石的效率较低[1]。腹腔镜胆总管探查术是临床医学微创技术发展的成果，能够适应胆囊切除术后腹腔解剖结构复杂的特性，全面清除结石，改善预后[2]。为进一步探讨该术式应用于胆囊切除术后胆总管结石的价值，本文选取2017 年1 月—2020 年10 月因胆囊切除术后胆总管结石在固安县人民医院治疗的68 例患者，分析腹腔镜胆总管探查术治疗对其胆总管功能、并发症、结石残留及复发的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取68 例因胆囊切除术后胆总管结石在固安县人民医院治疗的患者。纳入标准：胆总管结石符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[3]中的相关诊断标准；有胆囊切除术治疗史；经CT 检查、X 线检查、腹部超声检查确诊胆总管结石。排除标准：既往有胃十二指肠或肝脏手术史；急性胰腺炎；急性重症胆管炎。依据手术方案进行分组，将34 例接受常规开腹胆总管探查术治疗的患者纳为对照组，将34 例接受腹腔镜胆总管探查术治疗的患者纳为观察组。对照组中有20 例女性，14 例男性；年龄32～75 岁，平均（43.38±8.63）岁；距胆囊切除术时间7～361 个月，平均（57.23±13.86）月；结石直径0.73～2.34 cm，平均（1.25±0.18）cm。观察组中有18 例女性，16 例男性；年龄34～76 岁，平均（42.77±8.28）岁；距胆囊切除术时间8～362 个月，平均（58.09±13.25）月；结石直径0.71～2.29 cm，平均（1.36±0.23）cm。两组的性别、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组采用常规开腹胆总管探查术治疗。患者进行气管插管全身麻醉，为观察胆管结石状况，于右肋缘下作8～20 cm 斜切口；结扎胆囊动脉，分离胆囊动脉、胆囊管，分离胆囊床、胆囊；于胆总管前壁做1～2 cm纵向切口，清除视野可见的结石，采用的清除工具为结石钳；清洗胆总管，探查残留结石，若无异常则留置T型管引流，关腹，结束手术。

观察组采用腹腔镜胆总管探查术治疗。患者进行气管插管全身麻醉，取脚低头高左倾斜位作为手术体位；于剑突下、脐下、右锁骨中线、右腋前线各做1 cm切口；建立人工气腹，置入腹腔镜对腹腔具体情况进行探查；解剖Calot 三角，对胆囊动脉进行结扎；为使胆总管显露，置入视鞘管，采用电凝勾、超声刀锐性和钝性分离组织；暴露胆总管前壁，采用细针穿刺抽取胆汁，以确认胆总管位置；切开胆总管前壁，置入胆道镜，交替或依次进行加压冲洗、间接挤压、网篮取石，以清除结石；观察胆总管通畅状况，若无结石，则留置腹腔引流管，关腹，结束手术。

1.3 观察指标

分别于手术前1 d 及治疗4 周后抽取患者外周静脉血3 mL 作为血液标本，进行离心处理，设置离心机时间为10 min，半径为40 cm，转速为3 000 r/min，保留血清，采用全自动生化分析仪测定碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平。统计胆漏、急性胆管炎、腹腔感染、恶心呕吐等的发生例数。治疗后3、6、9 个月通过CT、X 线、腹部超声等检查两组术区恢复状况，记录3 次结果中结石复发、残留例数。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。结石直径、碱性磷酸酶水平等计量资料用（）表示，采用t 检验；并发症发生率、结石复发率等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组治疗前后碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平

两组治疗前的碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组治疗前后的碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平[（），U/L]

表1 比较两组治疗前后的碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平[（），U/L]

2.2 比较两组并发症发生情况

观察组的并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较两组并发症发生情况[n(%)]

2.3 比较两组结石复发率、结石残留率

两组的结石残留率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的结石复发率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 比较两组结石复发率、结石残留率[n(%)]

3 讨论

胆囊切除术后胆总管结石属于复发性结石，可在短期出现类似胆绞痛症状，增加患者痛苦。常规开腹胆总管探查术通过切开腹部，能够获得清晰、直视的视野，有助于探查结石位置并对其进行清除。但该术式形成的创口较大，患者术后恢复慢，难以达到理想效果[4]。近年来，腹腔镜胆总管探查术因术中失血量低、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优势得到临床的重视。陈武等[5]的研究显示，对胆总管结石患者实施腹腔镜胆总管探查术能够减轻疼痛，缩短术后排气时间，提升生活质量。

基于上述理论，本研究主要探讨胆囊切除术后胆总管结石患者采用腹腔镜胆总管探查术治疗对其胆总管功能恢复及相关指标的影响，并与常规开腹胆总管探查术进行对比，研究结果显示，治疗后，观察组的碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平均较对照组低，表明胆囊切除术后胆总管结石患者采用腹腔镜胆总管探查术治疗有助于改善其胆总管功能。于胆总管结石治疗前后检测患者的碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平能够反映胆总管功能的恢复情况，其中γ-谷氨酰转肽酶主要分布于胆管，其活性增高可由胆管阻塞导致，检测该物质能够体现胆总管功能的变化；碱性磷酸酶由肝脏分泌，其水平可在胆道梗阻发病早期升高，可与γ-谷氨酰转肽酶综合体现胆总管功能经临床干预的效果[6-7]。腹腔镜胆总管探查术通过置入视鞘管，采用电凝勾、超声刀锐性和钝性分离组织等措施，能够达到胆总管位置，借助胆道镜可放大胆总管结石病灶处视野，多角度评估结石形状、数量、大小及病灶解剖位置，有助于准确清除结石。同时，腹腔镜胆总管探查术能够控制胆总管切开的大小，避免过多切开对胆总管周围组织的损伤；取石过程在胆管镜清晰视野下进行，可防止对胆总管正常结构的破坏，有助于术后胆总管功能恢复[8]。

本研究中，观察组的并发症发生率较对照组低，该结果表明，胆囊切除术后胆总管结石患者采用腹腔镜胆总管探查术治疗有助于减少并发症发生。胆漏、急性胆管炎、腹腔感染、恶心呕吐是胆总管探查术后常见的并发症，其发生、发展与施术者的操作关系密切[9]。常规开腹胆总管探查术在开腹取石术过程中，需大范围切开结石病灶周围组织、游离腹内组织，极易造成肝脏周围组织损伤，引起相关并发症。而腹腔镜胆总管探查术到达患者病灶过程中，仅经剑突下、脐下、右锁骨中线、右腋前线的4 个切口置入器械进行手术操作，能够避免大范围游离、切开腹内组织，可减轻机体损伤，减少相关并发症发生[10]。

本研究中，两组的结石残留率无明显差异，但观察组的结石复发率较对照组低，该结果表明，胆囊切除术后胆总管结石患者采用腹腔镜胆总管探查术治疗的结石残留少，有助于减少结石复发。常规开腹胆总管探查术对于胆管内结石采用留置T 型管引流的方法进行处理，难以保证全部清除结石，易引起复发[11]。而腹腔镜胆总管探查术的结扎胆囊动脉操作能够牵拉胆总管，避免体积较小的结石进入胆管，减少结石残留[12]。同时腹腔镜胆总管探查术能够准确清除结石，减少胆总管结石残留，有助于减少结石复发。

综上所述，胆囊切除术后胆总管结石患者采用腹腔镜胆总管探查术治疗的结石残留少，能够改善胆总管功能，有助于减少并发症发生、结石复发。