腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理的循证护理实践

吕永利，王焕焕，李沙沙，万丞，吴佩

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

尿潴留是腹腔镜下宫颈癌根治术（laparoscopic radical hysterectomy, LRH）后最为常见的并发症。 据报道，腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留发生率为8%～80%[1]，因此，如何预防腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留，促进膀胱功能恢复一直是护理人员关注的重要问题之一。目前，我国护理人员针对术后尿潴留的预防和护理措施大多基于医院现行的常规流程、 护理人员的经验， 尿管管理认知及维护处于较低水平[2]。虽然近年来国内外腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留的护理研究数量增加， 但缺乏基于循证策略的预防管理方案。 因此本研究旨在将腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理的最佳证据应用于临床实践，为临床护理提供科学的方法，以便更好的解决术后尿潴留及留置尿管管理的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院妇科肿瘤病区2018 年9月—2019 年6 月行腹腔镜下宫颈癌根治术的患者126 例为研究对象。 患者纳入标准：（1）行腹腔镜下宫颈癌根治术的早期宫颈癌患者；（2）术前无泌尿系统疾病；（3）自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）由其他疾病或原因引起的尿潴留；（2）入院时、接受留置导尿前已有泌尿系统感染；（3）沟通有障碍、不合作者。 剔除标准：（1）中途退出本研究者；（2）患者提前出院或转科。按证据应用前后时间将患者分为2 组，2018 年9—10 月的40 例住院患者为对照组，患者年龄41～70（53.85±11.40）岁；Ⅰ期16例，Ⅱ期24 例；鳞癌32 例，腺癌8 例。 2019 年1—6月的86 例住院患者为观察组，患者年龄范围46～70（56.40±10.05）岁；Ⅰ期30 例，Ⅱ期56 例；鳞癌67例，腺癌19 例。 按照国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009年会议修改的宫颈癌临床分期标准，2 组患者在年龄、 疾病、 病理分期等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。选取证据应用科室28 名护理人员作为研究对象，纳入标准：（1）持有护士职业资格证书；（2）在妇科肿瘤病房工作时间≥12 月；（3）自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 组建循证小组 项目小组由10 名成员组成，包括护理部主任2 名， 负责该项目的统筹安排及技术指导； 科室副主任医师1 名， 负责项目的医疗支持；护士长1 名，负责项目推进；护理骨干6 名，负责项目的实施和资料收集。

1.2.2 提出循证问题 项目组前期采用上海复旦大学JBI 循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST（P-Population， 代表证据应用的目标人群；Iintervention，代表干预措施；P-professional；代表证据应用的实施者；O-outcome， 代表结局；S-setting，代表证据应用的场所；T-type of evidence，代表证据资源的类型)，本次循证问题为P：腹腔镜下宫颈癌根治术后留置尿管的患者；I1：尿潴留评估；I2：医务人员及患者的认知；I3： 预防和减少尿潴留的方法；P：临床管理者、医务工作者、患者家属；O：尿潴留发生率、留置尿管时间、残余尿量、导尿管相关尿路感染发生率；护士知晓率；S：妇科肿瘤病房；T：指南、证据总结、系统评价。

1.2.3 获取证据 项目组前期检索数据库：BMJ、Up To Date 临床顾问、Cochrane 图书馆、JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆、OVID 数据库、 医脉通、Clincalkey for Nursing、加拿大安大略注册护士协会、美国指南网、 相关专业协会网站、PubMed Clinical Queries、EMbase、EBSCO 等循证数据库。 最终从16篇文献总结出14 项证据，见笔者前期已发表文献[4]。

1.2.4 证据的评价及制订质量审查指标 项目组前期对获得证据进行FAME（feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness）属性从可行性、适宜性、 临床意义和有效性4 个方面对检索证据进行评价， 最终获得的12 条证据， 并制定13 条审查指标。 详见表1。

表1 腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理的最佳证据及审查指标

2 循证方案的应用及效果

根据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的临床证据实践应用系统 （Practical Application of Clinical Evidence System，PACES） 于2018 年9 月—2019 年7 月开展了包括基线审查、 实践变革和后效评价3个步骤的循证实践。

2.1 基线调查 根据形成的质量审查指标表对2018 年9—10 月纳入的28 名护理人员及40 例腹腔镜下宫颈癌根治术后患者进行2 个月的基线调查。 针对审查指标1-13 自行设计“腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防与管理最佳证据审查表”，包括手术方式、药物应用、健康教育、导管维护4 个方面审查项目。现场查看符合审查指标时标记为“是”，不符合时标记为“否”，不适用时标记为“不涉及”，计算符合标准的百分比，即为审查指标在临床的依从率。同时设置备注栏，填写特殊情况。 审查指标1、2、10查看病例是否采用保留神经的宫颈癌根治术、 是否采取药物预防尿潴留、 是否采用预防性或常规的杀菌溶液、抗生素进行灌洗；指标3、4、8、12 查看患者护理记录单是否进行排尿日记、膀胱功能锻炼、是否更换尿管、是否根据临床需求更换尿袋等；指标5、6、7、9、11、13 现场查看患者尿管类型、 引流装置密闭合理、是否行自我护理的健康教育、尿管是否定时夹闭、护理人员是否培训、操作是否无菌。 指标7 同时采用问卷调查的方式，选择题15 道（包含单选、多选），判断题5 道，每题5 分，满分为100 分，内容涵盖腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防与管理的护理措施，内容效度指数为0.91。患者采用我院统一满意度调查表[5]，满分100 分。

2.2 证据实施 于2019 年1—6 月行实践变革，根据基线审查结果进行障碍因素分析， 并制定相应的应对策略，将最佳证据合理融入到临床实践中。 （1）医务人员循证意识及知识缺乏，证据依从性不佳。应对措施：①与科主任沟通，取得支持，形成变革氛围；②提高医护间信息交流及协作， 开展为期1 月的专项培训。加强证据相关知识线上线下的培训，利用每天晨会时间进行医护同质相关理论培训， 并将课件上传至科室微信群，以供大家利用碎片时间学习；操作培训采用线上观看视频、床边示范演练,持续并定期循环，以保证每位医务人员均能接受培训；③培训结束后进行理论及操作考核；④制定健康教育手册。（2）缺乏开展循证护理实践项目所需材料、记录模板及流程。 应对措施：①与总务科联系采购12 型号硅胶导尿管； ②完善留置导管患者护理记录模板并维护至信息系统。 包括评估表、插入导尿管的适应症、更换导尿管原因；下达医嘱者、插入者、插入时间；导尿管类型、规格、球囊容量；日常维护的相关问题等[6]。③缺乏规范化的护理流程。 由证据小组以最佳证据为依据，制定规范化流程，包括腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防、导管维护、预防感染措施等。（3）护理管理者缺乏引导与监督。应对措施：①建立相关考核标准及监测指标； ②不定期抽查其相关知识依从性，及时纠正现有不良工作习惯。（4）增加工作量，人力资源不足。 应对措施为：①增加2 名助理护士，减轻临床护理工作压力；②弹性排班，保证人力资源充足。

2.3 后效评价 于2019 年7 月进行证据应用后的效果评价。 评价指标：（1）证据应用前后护理人员对审查指标执行状况。 （2）尿潴留发生率。 患者在留置导尿第10 天拔除尿管后，膀胱内充满着尿液不能自行排出或虽可以排出尿液， 但是膀胱内的尿液残余量＞100 mL 需要重新留置导尿管[4]，可定义为术后尿潴留患者。 （3）导尿管相关尿路感染发生率。 依据原卫生部《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》进行诊断[7]。 每个纳入研究的患者由责任护士严格按照标准操作流程留取尿标本检测。 患者在留置导尿管之前无尿路感染；留置导尿管后，尿液培养结果显示革兰阴性菌落数高于105cfu/mL， 或革兰阳性菌落数高于104cfu/mL 判定为导尿管相关性尿路感染[7]。（4）残余尿。拔除尿管后，嘱患者自主排尿并尽量排空膀胱后，B 超测量膀胱内残余尿量。 （5）患者满意度。 患者出院当天，由责任护士发放问卷调查。（6）护理人员对尿潴留预防和管理的认知水平。由护理管理者发布“问卷星”进行调查。

2.4 统计学分析 采用统计学SPSS 20.0 进行数据分析。采用均数、标准差、频数、百分比等对样本资料进行统计描述。本研究中患者术后残余尿量、出院满意度调查采用两样本均数t 检验； 证据应用前后护理人员对审查指标执行状况、认知水平、尿潴留发生率、导尿管相关尿路感染发生率采用χ2检验进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 证据应用前后审查指标执行率比较 研究结果显示审查指标6、8、13 的最佳证据与临床实践一致，应用前后执行率均为100%，审查指标5 在证据应用前后执行率为0%，其余审查指标在证据应用后的执行情况有显著提高。 见表2。

表2 证据应用前后护理人员对审查指标执行率比较

3.2 证据应用前后腹腔镜下宫颈癌根治术后患者管理指标比较 腹腔镜下宫颈癌根治术后患者尿潴留的发生率由73%下降至52%， 导尿管相关尿路感染的发生率由53%下降至33%， 首次残余尿量由（180.14±66.36）mL 降至（137.44±52.31）mL，患者满意度由（92.29±6.25）分升至（96.78±3.30）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 证据应用前后腹腔镜下宫颈癌根治术后患者管理指标比较

3.3 证据应用前后护理人员对腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理认知水平比较 证据应用前后， 护理人员对腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理的认知水平有显著的提高， 得分由（51.36±13.82）分上升至（90.54±8.54）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 证据应用前后对腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理的认知水平比较（±S，分）

表4 证据应用前后对腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理的认知水平比较（±S，分）

组别证据应用前证据应用后n 28 28 tP认知水平51.36±13.82 90.54±8.54 12.758＜0.001

4 讨论

4.1 循证护理实践规范了护理人员工作行为，提高其对腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理的认知水平 循证护理及健康科学领域的飞速发展形成了数量庞大的知识和信息， 但循证研究成果的转化却极其滞后[8]。腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留的预防和管理不断出现新的管理措施， 然而关于腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留的预防和管理的却停留在较低水平。通过本次循证护理实践，提高了我院护理人员对腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理的认知水平。 护理人员依从性的提高是循证护理实践有力执行的保障。在本次循证护理实践中，最佳证据的执行率（除了审查指标5）均＞60%，制定了规范化流程，规范了临床护理人员行为。将尿潴留的观察记录维护至护理信息系统， 确保实践变革的可持续性， 护理人员可自行检查护理措施的落实及记录情况，对临床护理工作起到指导及监督的作用[6]。 可见，通过循证护理实践，提高其对腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理的认知水平。

4.2 循证护理实践能够降低尿潴留的发生率 本研究显示，在运用最佳证据后，腹腔镜下宫颈癌根治术后尿潴留发生率从72.5%下降至52.3%。本次循证护理中采用保留神经的宫颈癌根治术、药物预防、指导患者自我管理膀胱及膀胱功能训练来减少术后尿潴留的发生。 王倩青等[9]研究表明保留神经组患者膀胱壁肌及逼尿肌功能保存较好，发生排尿障碍的例数显著减少，膀胱障碍由100%降至65.6%。 2 项护理指南提出[10-11]加强液体管理，建立排尿日记，膀胱功能再训练也可以降低尿潴留的发生率；胆碱能药物、肾上腺素能阻滞剂、 前列腺素、α-1-受体阻断剂等均可增加拔管成功排尿的机会。 通过以上最佳证据降低患者尿潴留发生率，降低首次残余尿量。本研究中证据应用后出现尿潴留的比例虽低于证据应用前，但仍有45 例患者出现术后尿潴留，分析原因可能与手术时间长，术中无法避免损伤盆腔自主神经，对输尿管的牵拉或与切除子宫后膀胱失去一定的组织支撑等因素有关[9]。因此，循证护理实践为降低尿潴留的发生提供了科学的依据， 最终改善了患者结局。

4.3 循证护理实践能够降低导尿管相关尿路感染的发生率 本研究显示，在运用最佳证据后，腹腔镜下宫颈癌根治术后尿路感染的发生率由53%下降至33%。 研究表明[6]，尿管留置3 d 发生尿路感染的概率为31%，5 d 以上感染的概率为84%，长期留置导尿管感染率近100%。本次循证护理中只有经过培训的专业人员才能参与导尿管的维护, 严格执行手卫生，保证护理操作无菌。复旦大学循证护理中心将早期拔管确定为有效的预防导管相关性尿路感染的策略[12]。 由于本次循证护理实践降低尿潴留的发生率，使得证据应用后患者能够较早的拔出尿管， 从而也可降低尿路感染[13]。 相关研究证实[11，14]用生理盐水、灭菌注射用水或温开水清洗尿道口、会阴区、导管表面， 避免破坏引流装置的密闭性， 应根据临床需要（感染、阻塞）更换集尿袋，能有效预防导管相关性尿路感染的发生。因此，循证护理实践为降低导尿管相关尿路感染提供了具体可操作的措施， 使护理质量得到提高。

4.4 循证护理实践能够提高患者的满意度 本研究结果显示腹腔镜下宫颈癌根治术后患者满意度得分均高于证据应用前。 评价患者对护理服务质量的满意度， 能了解护理服务在多大程度上满足了患者的期望与需求[5]。 本次循证护理实践中，护理人员指导患者自我管理膀胱及进行功能锻炼， 使得患者健康需求得到了满足。尊重患者的意愿与需求，和患者共同协商后制定个体化的预防及护理干预措施，患者由此获得自我存在感。同时，通过本次循证护理实践可以减少患者带管的时间，提高患者的生活质量[15]；减少患者住院时间，节约医疗费用，减轻患者的经济压力，从而进一步提高了患者对护理工作的满意度[16]，达到持续改进护理质量的目的[17]。