临床康复路径在髋关节假体无菌性松动翻修患者中的应用

朱婷婷 李娟 张雷 施犇 李莹

东部战区总医院骨科，南京 210002

临床路径(CP)是指医疗健康机构的一组多学科专业人员 (包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等) 共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划〔1〕。全髋关节置换术(THA)已经成为治疗严重髋部疾病的有效手段，目前初次全髋关节置换术的10年生存率约为90%〔2〕，但是该手术后10年因无菌性松动导致的关节失效翻修累计超过12%〔3〕，假体松动已成为人工关节置换术后远期失败的主要原因〔4〕。目前人工关节无菌性松动的发病机制尚不明确，认为是由多种因素造成的，如磨损颗粒因素、微动因素、应力遮挡因素、高液体压力因素等引起〔5〕。髋关节翻修手术较初次置换手术难度增加，创伤大，术中出血多，术后关节功能恢复慢〔6〕，故此类手术患者不宜与初次关节置换患者使用同一康复路径。为探讨提高髋关节假体松动翻修术后康复效果的新方法，近年来该科创新髋关节假体无菌性松动翻修患者专病康复路径，为患者提供一套标准化、规范化的路径式康复管理模式。本研究旨在评价临床康复路径在髋关节假体无菌性松动行翻修手术患者中的临床应用效果，为髋关节假体无菌性松动翻修术后临床规范化康复管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取该院骨关节外科在2018年1月至2019年6月收治的因假体无菌性松动行髋关节翻修术患者68例。其中男41例，女27例，年龄54～88岁，平均年龄67岁，左髋关节翻修术38例，右髋关节翻修术30例。该68例患者首次行全髋关节置换术年龄为39～78岁，平均年龄60岁，其中股骨颈骨折39例，股骨粗隆间骨折6例，股骨头坏死23例。纳入标准：①假体无菌性松动行单侧髋关节翻修的患者②病人及家属均知情同意，遵循自愿原则③病人神志清楚，一般状况良好，能配合完成相关康复锻炼。排除标准：①年龄>90岁②自身体质较弱不能配合完成相关功能锻炼者③合并严重脏器疾病，精神疾病和认知障碍者④感染、明确外伤、假体周围骨折等其他原因导致翻修的患者⑤因翻修术中植骨需卧床1～2个月延迟行走锻炼时间的患者。按随机数字表法将68例患者分为观察组和对照组各34例，两组患者性别、年龄、体重、文化程度、病情程度、术前髋关节Harris评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1对照组沿用传统康复模式，术后发放髋关节功能锻炼指导宣传册，观察组在此基础上实施临床康复路径管理。两组患者均由同一医疗小组医师实施手术，翻修假体选择生物固定型，且均实行后外侧入路手术切口。因不同固定类型的假体术后负重锻炼的时间不同，手术通路不同易引起假体脱位的体位不同，康复训练的程序和方法也有所不同〔7-8〕。患者入院即可通过评估髋关节活动度及周围肌力情况，制定针对性的康复计划，发放康复路径手册，向患者及家属解释术后实施专病临床康复路径表的意义及预期达到的目的，强调患者在康复过程中积极配合的重要性，以取得患者的理解和配合。

1.2.2成立专病康复路径研究小组，科室主任为组长，组员包括护士长、主任医师、康复技师和主管护师。查阅文献，完善健康宣教资料，制定髋关节假体松动翻修患者康复路径手册，其中包括图文并茂的功能锻炼方式、方法及具体康复指导的视频。建立床尾《康复训练完成情况检查与评价巡视单》，用于每日检查评价患者康复训练的完成情况，责任护士和家属双方每日签字确认。最后由责任护士指导并督促患者实施康复锻炼计划，由康复技师协助护士完成对病人功能的评定并评价效果，组长和护士长负责监督并完善。并于患者出院后3个月进行家庭随访一次，评估患者关节功能并提供咨询与指导。此临床康复路径中的功能锻炼均为定量不定时，患者可根据自身情况灵活调整锻炼时间，完成每日所需功能锻炼的数量即可，具体路径见表1。

表1 髋关节假体无菌性松动翻修患者临床康复路径

1.3 评价指标

1.3.1Harris髋关节评分表 术后3个月对患者进行家庭随访一次，运用Harris髋关节评分表评估关节功能。Harris髋关节评分表是美国医学结局研究的基础上发展起来的简明调查问卷〔9〕。该量表由疼痛程度、功能、活动度与关节畸形四部分组成，在评分中所占比例依次为44分、47分、5分、4分，每部分有若干选项。满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，小于70分为差〔10〕。

1.3.2焦虑状态 术后48 h运用焦虑自评量表(SAS)对患者焦虑状态进行评价。SAS共20个项目，每个项目根据定义的症状出现的频度采用4级评分：1表示没有或很少时间有；2表示少部分时间有；3表示相当多时间有；4表示绝大部分或全部时间有。SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑〔11〕。

1.3.3平均住院天数，患者满意度和康复训练达标率 记录患者入院、出院时间，并计算平均住院天数。采用该院自行设计的“出院患者满意度调查表”在患者出院当日进行问卷调查。该问卷调查共10个项目，每项设非常满意(10分)，满意(8分)，比较满意(6分)、一般(4分)和不满意(0分)五个选项，总分100分，80分以上为满意。采用本科室自制“功能锻炼完成情况表”检查患者术后功能锻炼完成情况，统计康复训练达标率。该表共设计5个项目，每个项目10分，总分50分，40分以上为达标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者术后48 h焦虑评分、术后3个月Harris髋关节评分

临床康复路径组患者术后48 h SAS评分均低于对照组，术后3个月回访临床康复路径组患者髋关节功能恢复良好，Harris评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后48 h焦虑评分、术后3个月Harris髋关节评分比较

2.2 术后并发症

分别对比两组患者术后发生关节僵硬、肺部感染、泌尿系统感染及下肢深静脉血栓的发生率，其中临床康复路径组共有2例患者出现并发症，对照组共有9例出现并发症，总并发症发生率比对照组降低20.5%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症的比较〔n(%)〕

2.3 患者住院天数、满意度和康复训练达标率

临床康复路径组比对照组平均住院时间缩短约2 d，患者满意度提高20.6%，康复训练达标率提高23.5%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者住院天数、患者满意度和康复训练达标率比较

3 讨论

临床路径的制定和执行是一个评估、计划、干预、检查、修正的循环过程，在整个过程中需要各级人员环环相扣、共同发挥作用，从而达到质量持续改进的目的〔12〕。髋关节置换术现已是骨科的常规手术，随着关节置换手术的增加，假体无菌性松动翻修术后康复锻炼指导也已经成为骨科康复技师和护士的日常重点工作。手术效果的好坏与术后康复训练有着密切的关系，实施临床康复路径统一管理髋关节假体松动翻修患者更注重的是效果评价，从术前就开始介入康复锻炼指导，使患者熟悉功能锻炼方法，分阶段递增式完成康复锻炼，有针对性和计划性，患者易接受，康复效果更好。

3.1 临床康复路径的实施对髋关节假体无菌性松动翻修术后关节功能的影响

表2中两组患者术后3个月髋关节Harris评分对比结果表明实施临床康复路径可促进髋关节功能的恢复。总结原因如下：临床康复路径为医务人员提供了程序化的指导，明确患者各个阶段的康复目标，有利于在实施过程中不断进行评价和改进。有了临床路径的指导，医务人员主动服务意识增强，减少了指导工作的随意性和盲目性，能主动与患者沟通接触，及时发现患者康复锻炼过程中存在的问题。对患者来说，临床康复路径使患者及家属更清晰直观地了解自己翻修术后康复的程序和内容，知晓各时间段动作要领及注意事项，促使其主动参与康复训练，提高了患者及家属对康复锻炼的依从性和积极性。

本研究中临床康复路径组术后48 h SAS评分均低于对照组，表明通过对围术期康复计划的了解，患者很大程度上减轻了自身的心理压力，消除对术后康复效果不佳的顾虑，增强了康复的信心。同时医务人员在患者住院期间根据临床康复路径表的要求加强病房的巡视，对于患者最关心的问题及时、耐心、详细的解释，并给予适当的心理支持，缓解了患者的焦虑心理。

3.2 临床康复路径的实施可以降低并发症的发生率

早期有效的功能锻炼能防止肌肉萎缩、瘢痕粘连、关节僵硬，有利于肢体功能尽快恢复〔13〕。髋关节假体松动翻修患者多为老年人，卧床时间长极易发生下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染、关节僵硬等并发症〔14〕。本研究中康复路径组患者按照临床康复路径表术后麻醉恢复即开始进行主动功能锻炼，避免长时间制动导致肌肉、筋膜粘连引起关节僵硬，同时术后48～72 h伤口引流管拔除后即可早期下床活动，促进血液循环，增加肺通气和肺活量，利于气管分泌物的排出，提高心肺功能，增加肌肉力量，减少了肺部感染、泌尿系统感染和下肢深静脉血栓等并发症的发生。

3.3 实施临床康复路径可有效缩短患者住院时间，提高患者满意度和康复训练达标率

纳入临床康复路径组的患者能够按照路径表的康复管理要求分阶段进行康复训练，关节功能恢复快，达到路径预期出院的日期，有效缩短住院时间。临床路径是以服务对象为中心的计划，医务工作者按照路径要求循序渐进的协助患者完成康复计划，耐心、细心的指导，注重患者的感受和需求，使患者得到优质的服务，提高患者住院期间的满意度。相关研究表明康复治疗过程中的自我效能感知及依从性的程度与关节置换后机体功能恢复的程度成正比，因此术前康复教育是康复训练程序的重要环节〔15〕。本研究中临床康复路径组患者术前即开始宣教手术方法，术后康复锻炼大致程序，以及成功案例。将自制《康复训练完成情况检查与评价巡视单》夹于患者床尾，具体、量化每日需完成的康复锻炼内容，让患者有目标有任务，显著提高了锻炼积极性，康复效果得到加强。此外，借助视频播放的方式也可以让患者更直观的随时复习忘记的内容，增加患者对康复知识的掌握程度，提高患者康复训练的达标率。

综上所述，针对髋关节假体无菌性松动翻修患者病情特点，设计科学合理且可行性强的临床康复路径并严格按照路径加以实施，可以有效提高患者康复训练的效果，改善髋关节功能，减少住院时间，提高患者的满意度，为髋关节假体无菌性松动翻修术后规范化康复管理提供了依据，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突