循证支持下针对性护理在腰椎术后肌肉精准康复中的实践

孙咏梅 汪玲

北京大学深圳医院 518000

腰椎是人体脊椎的重要组成部分，是承载人体重量、协调运动的重要支点。腰椎间盘突出症是临床常见的腰椎退行性疾病，是因腰椎损伤、组织结构继发性改变，致纤维化破裂、髓核后突，使脊髓神经受到刺激、压迫，诱发腰腿痛、下肢麻木、平衡减退等症状，其发病率在15.20%〔1-2〕。夏瑶等〔3〕研究报道，腰椎间盘突出症患者行腰椎融合术治疗，可彻底清除压迫神经的髓核组织，但术后残留腰痛患者约为45.00%，残留腿痛患者约为30.00%，术后复发率高达30.00%～60.00%。故对腰椎术患者而言，手术结束意味着康复锻炼的开始，而康复锻炼的关键为恢复腰椎功能、减轻腰腿痛、维持脊柱稳定性。故有学者〔4〕提出腰背肌肉锻炼，可维持患者术后腰椎稳定性、加快局部血液循环、缓解神经根、硬脊膜粘连及邻近节段退变，降低术后复发率。本文拟分析循证支持下针对性护理在腰椎术后肌肉精准康复中的实践价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取北京大学深圳医院2016年1月至2018年4月收治的腰椎间盘突出症手术患者500例，按随机分组法分为对照组和观察组各250例。纳入标准：①经临床症状、CT、MRI等综合检查，确诊为腰椎间盘突出症；②经保守治疗无效，自愿接受腰椎手术；③患者知情研究，签署同意书；④该研究符合医院医学伦理委员会审批标准。排除标准：①曾有其他腰椎手术者，②伴椎体滑脱、椎间隙感染者，③伴大部分肌肉瘫痪、双下肢感觉消失或瘫痪者，④妊娠期、哺乳期者及精神障碍者，⑤伴严重心、肝、肾等严重内科疾病者，⑥依从性差、中途失访或腰腿痛持续加重者。对照组男182例，女68例；年龄25～68岁，平均(58.43±4.81)岁；病程3～10年，平均(6.74±1.32)年。观察组250例，男180例，女70例；年龄24～66岁，平均(58.51±4.92)岁；病程3～10年，平均(6.82±1.25)年。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规护理。患者术后卧床休息，训练患者被动肢体训练，待患者体征稳定后行直腿抬高主动训练，叮嘱患者术后避免负重，腰部避免过度负荷。观察组在常规护理的基础上行循证支持下针对性护理，进行腰背肌训练。①术前肌电图评估受损肌肉。术前对腰椎间盘突出症患者采取表面肌电图(sEMG)评估肌肉活动，患者取卧位，检测下肢胫前肌、内外侧头腓肠肌、腰底棘肌等部位，观察肌肉松弛时自发纤颤电位、正锐波；肌肉最大用力时，运动单位电位募集波型及单位电位平均波幅。根据肌肉受损程度，行针对性腰背肌训练。②术后早期锻炼。患者术后卧床期间，对患者行肢体被动、主动锻炼，待体征稳定后，指导患者在床上应用弹力带进行功能锻炼。在术后3～5 d，行被动抬腿、踝关节背屈训练及下肢内旋、外旋训练，及主动抬腿、踢腿训练；术后第5天，佩戴腰围“贴墙”离床训练，背靠墙站立。③腰背肌训练方法：待患者术后1 w开始，患者卧硬板床，行腰背肌训练。患者俯卧位，双臂放在身体两侧，双腿伸直，将头部、上肢及下肢用力向上抬起，使肘、膝关节保持伸直状态，如飞燕状，维持3～5 s后，缓慢放下身体休息3～5 s继续动作，反复20～40次。训练腹肌，指导患者抱膝式、呼吸缩腹式锻炼；术后30 d，准确使用腰围，佩戴腰围行腰背肌训练。④肌肉放松。患者保持安静状态，对手、前臂、上臂、肩部、颈部、头面部、胸腹部及腿部肌群按顺序依从放松，先收紧部位肌肉，持续10 s放松10 s，每次20～30 min。⑤健康宣教。由专门护理人员反复指导及训练患者腰背肌训练方法，向患者及家属强调腰背肌训练的重要性及必要性，充分发挥家属监督工作，利用微信、QQ、电话对患者行护理随访，指导患者居家训练方法及注意事项，坚持锻炼。

1.3 观察指标

叮嘱患者术后3个月、6个月到院复查：①腰椎功能：日本骨科学会(JOA)〔5〕评价，根据患者症状、日常活动、体征及膀胱功能4个维度进行评价，标准分为29分，评分越高，腰椎功能恢复越好；该量表Cronbach α系数为0.971，重测信度0.861，可信度高。②评价患者腰腿痛程度：选取视觉模拟评分量表(VAS)〔6〕由患者自主作答，自制0～10cm直尺，代表相应疼痛分级，背面有疼痛分级表情：微笑、难过、大哭，0分：身体无痛感；1～3分：疼痛轻微，未影响工作及生活；4～6分：疼痛中度，对工作及生活有一定影响；7～10分：疼痛剧烈，严重影响了日常工作及生活，无法忍受。③采取肌电诱发电位仪检测患者胫神经与腓总神经的传导速度(NCV)、远端潜伏期(DL)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后腰椎功能比较

两组干预前腰椎功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后3个月、6个月腰椎功能较干预前显著改善，观察组腰椎功能高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后腰椎功能JOA评分比较(分，

2.2 两组患者干预前后腰腿疼痛程度比较

两组干预前腰腿疼痛比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后3个月、6个月腰腿疼痛较干预前显著减轻，观察组腰腿疼痛低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后腰腿疼痛程度VAS评分比较(分，

2.3 两组患者干预前后肌电图检查比较

两组干预前肌电图比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后6个月肌电图结果较干预前显著改善，观察组改善程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后肌电图检查比较

3 讨论

腰椎间盘突出症持续进展过程中，长期疼痛会导致肌肉萎缩，发生腰椎功能障碍。表面肌电图记录一定时间内活动肌皮肤表面的序列信号，反映了肌肉在一定时间及空间上多个运动单位生物电活动〔7〕。对腰椎间盘突出症患者行肌电图检测，根据肌肉肌电信号，确定腰背部及下肢肌肉的电生理信息，以此评价患者腰部功能活动状态〔8〕。

腰椎间盘突出症患者在行腰椎手术治疗时，部分脊柱外科医师重视患者术后早期功能恢复，但并未重视患者腰椎术后邻近节段功能退变。患者行腰椎后路融合内固定术治疗时，椎间盘减压时行坚强固定，会限制固定节段椎体的活动，而邻近节段椎体活动度过度增加，使邻近椎体退变速度及程度加快〔9〕；脊柱的稳定性是由脊柱、骨盆、椎间盘、韧带、肌肉等组织结构共同维持，椎间盘与关节突分布位置结构决定了椎体相对运动；术中减压中需切除过多的关节内侧组织，或固定椎弓根螺钉时破坏小关节，使脊柱内在动力平衡系统被破坏，长期重力负荷则会使椎管出现狭窄或滑脱等退变〔10〕；手术操作会在一定程度上破坏周围神经及肌肉组织，影响肌肉的收缩运动，导致肌肉萎缩，引起腰椎不稳；术后腰背部活动量减少，长期处于卧床休息状态，肌肉活动量减少，会影响自身血管功能，局部血流速度及血流量减少，使肌肉营养物质处于缺血、缺氧状态，导致肌肉萎缩性改变〔11〕。

腰背肌训练具体意义：①脊柱及肌肉两系统维持着腰椎稳定性，早期腰背肌训练，加强腰部核心肌力，于腰椎外围形成强有力的支撑，以期加强脊柱稳定性，维持远期腰椎稳定性〔12〕。②早期腰背肌训练，减轻腰部肌肉张力，促进腰部血液循环及新陈代谢，抑制炎性物质的释放，减轻肢体局部肿胀，恢复肌肉组织正常血液供应，以免肌肉萎缩〔13〕。③早期腰背肌训练，减轻腰椎术后神经根粘连，缓解硬脊膜粘连。④腰背部肌肉早期训练，可加强腰部肌肉强度，缓解椎间盘内压，延缓椎体退变速度〔14-15〕。因此，对腰椎间盘突出症手术后患者采取腰背肌训练，能减少患者术后腰腿疼痛程度，预防肌肉萎缩，维持腰椎术后患者远期功能的稳定性；同时维持患者脊柱关节的稳定性，减轻脊椎小关节的异常应力，缓解神经根压迫，预防术后病情复发。

腰椎术后患者在腰背肌训练中采取循证支持的针对性护理，循证支持是基于现代循证医学发展而来，确保针对性护理措施的科学性、客观性及实证性，并根据患者实际情况采取针对性护理措施。因此，首先在术前运用肌电图评估患者腰背肌肉缺损程度，随后根据患者缺损情况采取循证支持的个性化康复锻炼措施。通过弹力带进行功能锻炼，弹力带可以增加抗阻力训练的效果，促进肌肉功能的恢复。飞燕式训练，可提高患者的核心肌肉力量，维持肌肉的稳定性。而为了充分发挥腰背肌训练的作用，应做好患者及家属的健康宣教，确定腰背肌训练的重要性及必要性，讲解康复锻炼方法及步骤，并利用微信等措施随时了解腰背肌训练的情况，积极指导腰背肌训练方法及步骤，提高患者及家属的健康意识。同时，应发挥家属监督作用，在家属监督下指导患者康复训练，提高患者锻炼依从性。

本组研究中，观察组患者干预6个月后腓总神经及胫神经传导速度及远端潜伏期较对照组明显改善，差异有统计学意义。结果提示，腰椎间盘突出症患者术后腰背肌训练中采取循证支持下针对性护理，在不同生理状态下，患者运动神经及肌肉生物电位活动明显改善，说明患者在积极腰背肌训练中，腰背部肌肉及运动神经活动显著改善。加强腰椎术后患者针对性护理措施，积极进行肌力训练，以期维持患者椎间盘的稳定性，保护腰椎功能，缓解致痛炎性因子等释放，提高患者腰椎功能恢复效果，缓解腰椎疼痛程度。

综上所述，腰椎间盘突出症术后患者腰部肌肉精准康复锻炼中采取循证针对性护理，先以肌电图评估患者肌肉缺损情况，采取科学、合理的康复锻炼措施，可提高患者腰椎功能，减轻患者术后腰腿疼痛程度，改善腰部肌肉活动，应用价值高。

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