稳定期慢性阻塞性肺疾病患者运动锻炼指导方案的构建及应用

李彩霞

滕州市工人医院呼吸内科 277599

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以治疗和预防的常见慢性呼吸系统疾病，具有持续性呼吸道症状和气流受限的特点〔1〕。COPD主要临床表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷、咳痰及气短等，严重者可引起营养不良、骨质疏松及功能障碍等〔2〕。相关研究表明，COPD每年发病率为8.7%～10.0%，在40岁以上人群发病率高达15.4%，且呈逐年递增趋势，该病由于发病率高、病程慢、易反复、进行性发展等特点〔3〕，从而导致患者社会活动受限、劳动耐力降低，不仅对其生活质量与身心健康产生极大危害，给家庭与社会也带来沉重的经济负担〔4〕。大量研究证明，在COPD患者处于稳定期时，积极为其进行肺部的康复治疗可达到缓解患者临床呼吸症状、优化功能状态，提高活动参与能力的效果〔5〕。运动锻炼作为肺康复的基础和核心内容，适用于日常活动受限、运动耐力下降、劳力性呼吸困难的呼吸系统疾病者〔6〕，通过对其进行呼吸功能训练、全身锻炼以及其他传统运动训练，使患者增强活动耐力，进而改善生活质量〔7〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取滕州市工人医院2018年11月至2019年11月94例稳定期COPD患者，根据随机数字表法分为常规组和干预组，各47例。纳入标准：①病程≥1年，②无其他既往病史，③经诊断确诊为COPD患者，④配合治疗并签署手术同意书，⑤具备正常的沟通能力。排除标准：①存在神经系统疾病者，②1年内使用过激素类药物者，③无自主活动能力者，④合并冠心病、心功能不全者。常规组患者47例，年龄45～75岁，平均(56.58±5.34)岁；男29例，女18例；婚姻状况：已婚35例，未婚5例，离异或丧偶7 例；身高145～175 cm。干预组47例，年龄42～74岁，平均(53.87±9.56)岁；男31例，女16例；婚姻状况：已婚28例，未婚6例，离异或丧偶13例；身高154～168 cm。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组患者给予常规护理，①对患者进行积极的心理疏导，多聆听患者的主诉，缓解患者不安情绪，为其讲解疾病相关知识，提高治疗依从性；②保持呼吸道通畅，有痰时实施相应的排痰措施，及时清理呼吸道分泌物并注意有无真菌感染；③定时为患者翻身拍背，更换姿势，预防压力性损伤；④行健康饮食干预，指导患者多食用清淡、易消化、富含高蛋白的食物，增强营养，提高机体免疫力，提醒戒烟禁酒；⑤嘱咐患者按时用药，并正确用药，告知药物的治疗效果和不良反应。干预组患者在常规护理的基础上给予运动锻炼指导干预，具体措施如下。

1.2.1成立健康小组 由康复医师1名、护士长1名、护士3名组成健康小组，组内成员均具有3年以上的疾病康复治疗经验与临床护理经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力，均统一经过专业知识培训，通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同构建稳定期COPD患者运动锻炼的具体方案。

1.2.2运动锻炼指导方案 (1)运动前评估：进行运动锻炼前对患者的合并症、心理状态、运动能力、心肺功能及呼吸困难程度等方面进行评估，并充分掌握患者血氧饱和度、心率及疲劳感知度等身体状况，同时还需对患者的柔韧度、平衡度以及肌肉力度进行评估，以便于为其制定针对性的运动方案，从而使运动锻炼的安全性得到保障。(2)提高认知：对患者进行集体式的健康教育，利用多媒体、健康手册等方式为患者讲解疾病的相关知识，告知患者吸烟与疾病之间的利害关系，同时耐心为患者讲解相关的卫生知识，如什么是呼吸系统、戒烟的必要性、饮食与疾病的管理预防，并且强调患病期间的运动锻炼的重要性，提高患者的全面认知水平，改善患者的治疗心态，提高运动锻炼的依从性与配合度。(3)热身运动：运动前，患者进行充分热身可有效减少运动过程的不适反应，且可避免运动对机体造成损伤，如跑步机缓慢行走2 min；无负荷踏车运动3 min。(4)有氧运动：①功率自行车：指导患者踩功率自行车，每次30 min，1次/d，运动强度根据患者评估的摄氧量调节，以患者的耐受范围为限。②打太极拳：指导患者练习打太极拳，强度根据患者的呼吸和心率选择，以患者运动10～15 min后不感觉疲劳、无不良症状为宜，每周3～5次，1 h/次。③跳广场舞：指导其跳广场舞，舞曲应以缓慢、柔和、有节奏为主，如“荷塘月色”等，以患者跳3～5 min心率、呼吸处正常范围为宜，20 min/次，4次/w。(5)抗阻运动：①平板支撑:指导患者双手支撑于地面，使用手肘和脚尖来保持身体的平衡，身体与地面平行，处于一条直线，避免臀部和腰部上下凹凸，维持20 s为一组，每天两组，以患者感觉疲劳、吃力为限，此运动可锻炼核心肌群。②仰卧起坐：指导患者平躺在地面或床上，双腿屈膝，小腿与地面保持45°，脚底部踩在地面，双手于双耳侧面距离10 cm处放置，然后起身，双手往膝盖移动，颈部和肩部保持放松状态，头摆直，下巴与胸部分离，之后腹部肌肉用力，双肩缓慢抬离地面，并配合呼吸。每次做10个，3次/d。③深蹲起：指导患者站立，抬头挺胸，双脚打开与肩保持同宽，双脚平行，脚尖向正前方，脚掌分开成约60°，保持下蹲时脚尖方向与膝盖方向一致。身体慢慢往下蹲，直到大小腿的夹角小于90°，但不要贴紧放松，约70°～80°即可；然后大腿向前用力站起来，直到站直，每次10～20个，1次/d。(6)呼吸训练：①腹式呼吸：患者选取平卧位或半卧位，双膝呈半屈状态，双手分别放在上腹部和前胸上，用鼻子缓慢吸气，使腹部鼓起，手能明显感觉腹部鼓起后维持2～3 s。再用嘴缓慢呼气，手能感觉腹部下降感，吸气过程中做到吸气的最大极限，腹部也鼓起，呼气也同理，每次重复8～10次，3次/d。②缩唇呼吸：指导患者闭嘴经鼻吸气，口唇缩成吹口哨状缓慢呼气，收腹、胸部前倾，缓慢呼气保持4～6 s，吸气与呼气时间比为1∶2，呼气以能使距口唇15～20 cm处的蜡烛火焰倾斜不熄灭为宜，每次10～20 min，每日2次。③吹气球法：指导患者深深吸一口气，在气球内缓慢吹气，使气球逐渐变大，维持10 s后，将气满满放掉，吹气之间不能换气，休息3 min后，重复练习，3次/d，15 min/次。④全身呼气体操：提肩运动：站立保持双手自然下垂，吸气使双肩提起，呼气时使双肩下降；胸肌锻炼：将双手交叉放在胸前后再吸气，双手压住胸部呼气时头往后伸，然后吸气，在呼气的同时头转回原位；背肌锻炼：双手互扣放在胸前然后吸气，呼气的同时充分使双手伸展，再吸气，呼气的同时双手回原位；肋间肌锻炼：一只手放在对侧腰部，另一只手放在颞部，然后吸气，呼气的同时身体倒向一侧再回原位，换方向重复训练。开始每次1～2遍，逐渐增加到每次做4～6遍，1～2次/d，以患者耐受度为准。

1.3 观察指标

①生活质量：采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)〔8〕对COPD患者干预前后的生活质量进行评定，该量表包括主要症状、活动度、影响度三个维度，共有50个条目，分数范围1～100分，结果得分越低，表明患者生活质量越好。②呼吸功能：选用呼吸困难分级评分法(MMRC)〔9〕对患者干预前后的呼吸困难程度进行评定，等级范围为0～4级，0级为轻微(用力运动时呼吸困难)；1级为一般(快步行走出现气短)；2级为中度(行走慢或需停下休息)；3级为重度(行走几分钟需停下喘气)；4级为严重(不能离家、穿脱衣物呼吸困难)。患者等级越高，则表明呼吸困难程度越严重。③运动能力：采用6 min步行实验(6MWD)〔10〕对患者干预前后的运动能力进行评级，方法：在室内选择50 m的地面，患者到达终点后来回折返，计时器定时为6 min，记录患者6 min内折返次数，计算出步行总长度。评定等级分为，步行距离≥450 m为4级；步行距离375.0 m～449.5 m为3级；步行距离300.0～374.9 m为2级；步行距离<300.0 m为1级。患者行走米数越长，则表明患者运动能力越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组SGRQ评分比较

干预后，干预组的SGRQ评分显著优于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组SGRQ评分比较(分，

2.2 两组MMRC评分情况比较

干预后，干预组MMRC评分情况显低于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 两组MMRC评分情况比较〔n(%)〕

2.3 两组6MWD指标比较

干预后，干预组的6MWD指标显著高于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组6MWD指标比较

3 讨论

COPD作为一种由肺部功能受损进而引起一系列身心障碍的、难以治愈的慢性疾病，主要表现为慢性咳嗽气喘、活动受限、运动功能损害，使患者发生失能，导致生活质量逐渐下降〔11〕。随着社会老龄化现象增加、空气污染的持续加重，COPD已成为对人类健康产生极大威胁的重要疾病之一〔12〕。据相关研究表明，COPD的死亡率仅次于脑卒中和缺血性心脏病，对社会以及家庭造成很大损失和负担〔13〕。COPD患者在临床急性发作期后，临床症状会得到一定程度的减少与改善，从而进入相对缓解、可控制的稳定期，诸多患者在处于稳定期时，对生活质量以及康复进展的期望远远大于急性期的患者〔14〕。临床对COPD治疗仍以药物及氧疗为主，只能延缓疾病的进程，短暂控制症状，已不能满足患者对自身康复以及生活质量提升的需求〔15〕。因此，改善COPD稳定期患者身体功能，对促进患者肺功能康复具有重要意义〔16〕。

肺康复是以循证医学为基础，综合多学科内容，为慢性肺损害患者设计的个体化非药物干预方案〔17〕，旨在通过逆转或稳定患者的临床表现，达到减轻呼吸困难症状、优化功能状态，提高患者日常活动能力的效果〔18〕。运动训练是肺康复的核心，其包括全身锻炼和呼吸锻炼，与体育训练不同的是，COPD患者的运动训练主要是遵循针对性和循序渐进的原则，通过徒手、借助器械或患者自身的力量，完成相关的被动运动和主动运动，使全身的运动功能与感觉功能得到恢复〔19〕。有研究表明，长期坚持进行规律的运动锻炼能够有效提高COPD患者的呼吸肌肌力和运动能力，改善患者不良心态以及呼吸症状，从而提高患者的生活质量〔20〕。

3.1 运动训练对COPD稳定期患者呼吸功能的影响

COPD患者出现的呼吸困难、运动受限的主要原因为呼吸肌减弱，从而导致出现呼吸肌无力，也是造成肺功能衰竭的重要因素〔21〕，因此，改善呼吸肌力量和耐力，能够有效缓解呼吸困难，减轻气喘的严重性，改善患者的呼吸功能〔22-23〕。本次研究对患者进行针对的呼吸功能训练，其中缩唇呼吸、吹气球法和腹式呼吸，不仅增大患者横膈的活动范围，使肺功能的伸缩性得到提高，且有利于改善异常呼吸模式，减少使用辅助呼吸肌，达到减少呼吸能耗，改善呼吸效率的效果。同时，全身呼气体操通过协调连贯的全身运动和规律的呼吸气，不仅可以纠正病理性的呼吸模式，且随着全身运动时呼吸深度的增加，能够锻炼呼吸肌功能，还可减轻气阻，从而改善患者呼吸困难的临床症状。

3.2 运动锻炼对COPD患者的运动能力及生活质量的影响

COPD患者在每次活动后出现动态肺过度充气，从而引起骨骼肌功能障碍，导致出现运动功能障碍，而运动功能障碍是导致患者运动耐力明显下降的主要原因，这些运动能力与耐力的降低使患者生活质量也下降〔24〕。有研究表明，进行有氧运动和抗阻运动的康复训练方法能纠正COPD患者骨骼肌的基因传送，并增强肌肉力量，从而改善患者的运动能力〔25〕。本研究通过指导患者进行骑功率自行车、跳广场舞和打太极拳等有氧运动，使患者释放身心压力，有效提高患者肺弹性力和回缩力，协调肌肉神经活动，提高患者运动耐力，改善心肺功能。另一方面，抗阻运动是指在短时间内完成爆发力的活动，在进行深蹲起、仰卧起坐与平板支撑等抗阻运动时，患者涉及的全身肌肉范围较广且对通气量的需求较小，因此患者的运动耐受力也相对较高，与有氧运动相结合后，不仅使患者的肌肉力量、运动耐力得到全面的改善，且患者的机体免疫能力从本质上得到提高，进而改善了患者的生活质量。

综上所述，对COPD稳定期患者实施运动锻炼指导后，能有效改善患者的呼吸功能与运动功能，从而使患者的生活质量得到明显提高。

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