改良LISA技术治疗新生儿呼吸窘迫综合征的效果观察

胡 丽，刘晓燕，陈亚丽，刁诗光，邱建武

(汕头大学医学院附属粤北人民医院新生儿科，广东 韶关 512026)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是新生儿临床常见的急危重症，其发病的原因主要是由于肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)的缺乏[1]。外源性PS的替代是治疗NRDS的主要方法之一。目前临床上普遍使用气管插管-气管内注入PS-拔管(intubate surfactant extubate，INSURE)后经鼻持续呼吸道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)的方法使用PS[2]，此法提高了呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)救治的成功率，但INSURE方法需气管插管及气囊正压通气，可能导致气道黏膜损伤、肺损伤等[3]并发症。为减少INSURE技术的不足，低侵入性PS给药(less invasive surfactant administration，LISA)技术和微创PS治疗(minimally invasive surfactant therapy，MIST)技术逐渐应用于临床。国内外有研究证实，经胃管[3-4]或经静脉留置针[5-6]注入PS治疗RDS优于INSURE技术，能够减少气道损伤、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)等并发症的发生，但是胃管较柔软，操作技术要求高，而静脉留置针套管管壁无刻度，插入深度不精准。本研究综合了胃管和静脉留置针的优点，通过与INEURE技术比较，探讨经胃管联合静脉留置针套管注入PS治疗NRDS的有效性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月至2020年8月在粤北人民医院新生儿科住院的63例NRDS患儿作为研究对象，本研究经医院伦理委员会审核批准，所有治疗均获得患儿监护人知情同意。

入选标准：①胎龄28～35周，符合《实用新生儿学》(第5版)RDS诊断标准[1]者；②生后需无创辅助通气且给氧浓度≥30%的早产儿；③家属同意使用PS。排除标准：①存在先天性遗传代谢病、先天性呼吸道畸形等及其他危及生命的先天畸形患儿；②生后需立即气管插管机械通气患儿；③家属不同意使用PS。根据随机数字表将研究对象随机分为实验组30例和对照组33例。

1.2方法

两组的PS均使用猪肺磷脂注射液(固尔苏，准字号：H20181202)按200mg/kg给药。实验组患儿用改良LISA技术给药，取一根10号胃管(因本研究使用的套管为组合套管，16号静脉留置针套管外径大小接近6号胃管，无法插入6号胃管中，故选用10号胃管)，用无菌剪刀在标记刻度为10cm和20cm处剪断，留取10cm长度，然后将16号静脉留置针插入10cm长的胃管中，组合成一新套管，将此胃管配合静脉留置针套管插入气管内至预定深度，插入深度为体重(kg)+6cm；固定套管后连接注射器并注入PS，于3～5min注入完毕后拔管，整个用药过程不中断NCPAP。对照组患儿用INSURE技术给药，将气管导管插入气管内，插入深度同实验组，固定导管后连接复苏囊，用5.5号头皮针插入外露导管部位，用注射器连接头皮针并注入PS，予复苏囊正压通气3～5min后拔除导管，拔管后再予NCPAP辅助通气。如出现以下情况：①吸入氧浓度>50%，症状无改善或血氧饱和度(SpO2)低于88%；②氢离子浓度指数持续<7.2(pH<7.2)或二氧化碳分压(PCO2)>65mmHg难以纠正；③频繁呼吸暂停，表示治疗失败需行机械通气。

1.3观察指标

评估两组患儿治疗后的临床疗效，显效：呼吸平顺，临床表现和体征明显改善；有效：呼吸仍浅促，临床表现和体征有所改善；无效：临床表现和体征无明显改善，或病情加重。总有效率=(显效+有效)/病例总数×100%。观察记录两组患儿用药过程中SpO2下降(≤85%)情况、气道黏膜损伤情况(若拔除导管或套管后，见导管或套管末端有血迹，即考虑有气道黏膜损伤)，生后72h内机械通气率，肺出血、早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)、BPD、新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)发生情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患儿基本情况的比较

两组患儿的出生体重和胎龄及性别、宫内窘迫、剖宫产、产前足疗程激素使用、妊娠合并糖尿病分布差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组NRDS患儿基本情况的比较结果Table 1 Comparison of general conditions of the neonates with NRDS between the two

2.2两组患儿临床疗效的比较

实验组的总有效率为93.3%，对照组总有效率87.9%，两组治疗总有效率均较高，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组NRDS患儿临床疗效的比较结果[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy of the neonates with NRDS between the two groups [n(%)]

2.3两组给药过程中不良反应及并发症的比较

两组患儿在给药过程中经皮SpO2下降、生后72h内机械通气的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患儿肺出血、BPD、NEC、ROP并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；实验组气道黏膜损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组NRDS患儿用药过程不良反应及并发症分布情况比较结果[n(%)]Table 3 Comparison of distributions of adverse reactions and complications during medication of the neonates with NRDS between the two groups [n(%)]

3讨论

NRDS是由于肺发育不成熟、PS缺乏所导致的一种严重的肺部疾病，临床表现为呼吸困难、呼吸衰竭等，多见于早产儿[7]，是早产儿重要的致死性、致残性疾病。外源性PS可以降低NRDS患儿肺泡表面张力，提高免疫功能，对改善患儿结局预后有重要的临床意义，采取更优的无创方式治疗NRDS，对减少肺损伤的发生显得尤为重要。

3.1肺表面活性物质给药方式的进展

目前治疗NRDS的主要措施包括外源性PS气管内注入、CPAP和机械通气等，PS可以改善肺顺应性及氧合，但对PS最佳给药方法仍存在争议。INSURE技术是目前临床上使用成熟且较普及的一种PS给药方法。有研究证实，INSURE技术可以减少机械通气比例，降低BPD及呼吸机相关性肺损伤等发生率[8-10]；但亦存在诸多不足，荣箫等[11]2018年研究显示部分用INSURE技术治疗的RDS患儿72h内需再次插管行机械通气；另外气管插管及高的肺膨胀压可导致气道黏膜损伤、心动过缓、SPO2下降、BPD，以及呼吸机相关肺损伤发生的风险。《2019欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》指出，早期CPAP联合选择性PS替代治疗，是治疗有自主呼吸早产儿RDS的最佳治疗方案[2]，可以提高早产儿尤其是极早早产儿的生存质量。为了最大程度减少NRDS患儿的气管及肺损伤，有研究表明，通过LISA或MIST方式，在CPAP下依靠患儿自主呼吸给予PS治疗是一种更为合理的方法[12]。大量研究显示，与INSURE技术给药相比，经胃管或经静脉留置针注入PS(LISA或MIST)技术可以降低机械通气率，减少BPD、气胸、NEC、严重脑室内出血等不良反应的发生率[3-6，13]。

3.2改良LISA技术的优势

目前LISA技术主要使用胃管或细的血管导管(多为静脉留置针)。但是胃管比较软，易弯折，需借助弯钳，临床操作较困难，难以推广；而静脉留置针套管偏硬，不需借助弯钳，易操作，但管芯无刻度，插入深度不精准。因此，本研究结合胃管和静脉留置针两者的特点，对LISA/MIST方法中的导管进行了改良，即注入PS的导管为胃管配合静脉留置针套管，质地偏硬，且套管上有刻度，易操作成功，且插入位置更精准。在持续CPAP供氧下，将胃管配合静脉留置针套管插入患儿气管内，依靠患儿自主呼吸，将PS注入气管内。PS注入过程中不需要借助弯钳，不需要复苏囊加压给氧。

3.3本研究结果分析

本研究显示，实验组和对照组治疗总有效率均较高，差异无统计学意义(P>0.05)。实验组无气道黏膜损伤病例，而对照组气道黏膜损伤发生率为18.2%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，这是由于胃管配合静脉留置针套管管径偏小，有一定的硬度，更易插管成功，且注入PS过程中不需复苏囊加压通气，与气道导管插管相比可减少气道黏膜损伤。卢维城等[14]研究显示，LISA组72h机械通气率、BPD发生率均低于INSURE组，而本研究显示两组患儿72h内机械通气率、BPD发生率差异均无统计学意义(P>0.05),考虑可能与其研究中使用的胃管为6F，管径更小，对气道损伤更小，以及与本研究病例数少有关。本研究显示，实验组无肺出血病例，虽与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与研究样本量少有关。本研究还显示，两组在给药过程中SpO2下降、NEC、ROP的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，提示改良LISA技术未增加不良反应及并发症的发生。

综上所述，经胃管联合静脉留置针套管注入PS(改良LISA技术)治疗NRDS是安全有效的，对气道黏膜损伤小，未增加不良反应及并发症的发生率，值得临床推广。但本研究样本量较少，其研究结论有待扩大样本量进一步深入探讨。