Warthin瘤样甲状腺乳头状癌的临床病理特征分析

许 静，马 磊，樊漪波，杜丹凤，颜 彬

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院 a.病理科；b.麻醉科，广东 深圳 518000)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是一类起源于滤泡上皮细胞的常见恶性肿瘤，Warthin瘤又名腺淋巴瘤，好发于涎腺，一种具有类似涎腺Warthin瘤特征的，但与甲状腺乳头状癌在细胞和组织学特征方面有所不同的罕见变异亚型，于1995年由Apel等[1]描述，2017年第四版WHO内分泌器官肿瘤分类正式将其命名为Warthin瘤样甲状腺乳头状癌(Warthin-like papillary thyroid carcinoma，WLPTC)[2]。本文研究17例WLPTC的临床病理特征，为PTC的亚型鉴别及临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾2002年1月至2020年3月深圳市人民医院病理科恶性甲状腺肿瘤切片，重新阅片并筛选出具有WLPTC特征的病例17例，按照新版WHO诊断标准复核。临床及影像学资料由本院影像科提供，随访截至2020年11月30日。

1.2 方法

1.2.1常规HE及免疫组织化学检测 使用3.7%中性甲醛液固定标本，常规脱水，石蜡包埋，4 μm切片，HE染色，光镜下观察，使用Ventana Benchmark Ultra全自动免疫组织化学仪(购于Roche Ventana公司)进行免疫组织化学检测。所用一抗包括CK、CK19、TTF-1、Galectin-3、Mesothelia、CK5/6、P40、CD21、CD20、CD3、CD38、CD138、IGg4购于Abcam公司，用已知阳性切片作为阳性对照。

1.2.2BRAF V600E及RAS(KRAS/NRAS/HRAS)基因检测 使用QIAamp DNA Micro Kit提取穿刺标本DNA。使用QIAamp DNAFFPE Tissue Kit提组织标本肿瘤组织的DNA，根据人BRAF及RAS基因的突变检测试剂盒(购于艾德生物)操作，使用实时荧光定量PCR进行检测，分析 CT值判断突变情况。

2 结果

2.1 临床特征17例中包括男3例(18%)，女14例(82%)，男女比1∶4，年龄26～57岁。肿瘤直径0.5～3.2 cm。发生部位甲状腺左叶6例，右叶11例。超声提示实质结节回声不均，TIRADS 5级，部分病例伴有钙化。17例患者中11例(65%)伴桥本甲状腺炎，6例(35%)镜下见被膜累犯，6例(35%)中央区淋巴结有转移。

2.2 WLPTC的病理学特征

2.2.1细针穿刺细胞特征 其中11例(65%)镜下可见瘤细胞呈乳头、小簇状分布，圆形，胞浆嗜酸，磨玻璃核，偶见核沟、核仁及假包涵体；散在多量淋巴细胞，Bethesda V～VI类。见图1。

图1 细针穿刺细胞涂片(HE，×40) a：成簇的乳头状结构；b：核沟、核内假包涵体，背景多量淋巴细胞

2.2.2大体特征 术中冰冻肉眼观察17例均为单发，大体呈灰红色，有3例(17%)见囊腔形成，其余切面可见灰白结节，质硬，边界清楚，表面可见细乳头样颗粒，直径平均1.7 cm。

2.2.3组织学特征 17例患者组织病理形态学具有共同特征，见图2。瘤细胞呈宽大的分支乳头，表面衬覆双层上皮，卵圆形，浆嗜酸，呈靴钉样突起，可见核重叠、核沟、磨玻璃核及假包涵体等PTC核特征，间质可见大量淋巴细胞及散在浆细胞、Langerhans细胞，伴有淋巴滤泡形成。其中5例(30%)伴随砂砾体结构，11例(65%)周围组织呈现桥本甲状腺炎的背景，另有6例(35%)中央区淋巴结内可见经典的乳头状癌成分转移而非WLPTC形态。

图2 HE染色下WLPTC的镜下病理特征 a：纤维囊腔包裹，伴多量砂粒体(×40)；b：宽大的乳头，嗜酸性，靴钉样突起(×100)；c：双侧排列的柱状上皮，间质富于淋巴细胞×100)；d：细长的乳头分支(×100)；e：毛玻璃样核、核沟及核内假包涵体(×200)

2.2.4免疫组织化学 肿瘤性上皮CK(+)、TTF-1(+)、CK19(+)、Galcetin-3弥漫强(+)阳性率均为100%，MC(+)阳性率60%、P53(+)阳性率71%、TG(弱+)阳性率35%、CD56(弱+)阳性率30%、CK5/6(-)、P40(-)支持甲状腺来源[3]。Ki-67指数约15%，乳头间质富含CD3(+)的T淋巴细胞和CD20(+)的B淋巴细胞；滤泡树突细胞网CD21(+)，基质中散在CD38、CD138、IgG4阳性的浆细胞(15个/HPF)及Langerhans细胞CD163和CD68(+)。见图3。

图3 WLPTC的免疫组织化学特征 a：TTF-1在肿瘤上皮细胞中的表达；b：TTF-1在肿瘤上皮细胞中的表达；c：Glaectin-3在肿瘤上皮细胞中的表达；d：CD3在间质淋巴细胞中的表达；e：CD20在间质淋巴细胞中的表达；f：IGg4在淋巴间质的表达(×100)

2.2.5基因突变检测 从穿刺细胞及石蜡组织中提取DNA，利用实时荧光定量PCR检测BRAF V600E及RAS(KRAS/NRAS/HRAS)的突变情况，结果17例(100%)均存在BRAF V600E突变，见图4。未检测到RAS基因突变。

图4 BRAF V600E存在基因突变

2.3 随访结果17例患者手术切除甲状腺，截止目前所有病例均定期观察随诊(术后8～196个月)，术后状况良好，部分病例行碘131治疗，均无复发或新发转移灶。

3 讨论

Warthin瘤样甲状腺乳头状癌是一种特殊类型的PTC，具有特征性的病理、分子及免疫表达，国内外仅见少量文献报告[4～7]。既往研究显示WLPTC比经典型PTC年龄稍轻，在20～75岁，中位年龄45岁，男∶女比为1∶2，年轻女性多见，左、右甲状腺及峡部均可发生，本组17例82%为女性，平均37岁，血清学检查示10例甲状腺功能异常，6例(35%)出现中央区淋巴结的转移，局部可见浸润周围组织，11例(65%)伴桥本甲状腺炎，提示可能与机体的免疫力失调有关。D′Antonio等[8]评估3例WLPTC与PTC的关系，发现Warthin瘤样甲状腺乳头状癌与PTC同样表达RET/PTC抗体，提示这是另一种PTC的变异型，间质内丰富的浆细胞可以产生IGF-1作用于上皮细胞的受体，从而导致胞浆的嗜酸性变，导致Warthin瘤样结构的出现。

通过镜下归纳WLPTC具备下面形态特点：①宽大的乳头，表面衬覆两层上皮；②胞浆嗜酸，伴高细胞形态；③核重叠、核沟，核浆比大，核磨玻璃样、核内假包涵体；④乳头间质富含淋巴组织；⑤周围常伴桥本甲状腺炎背景，其中3例(17%)呈囊性，5例(30%)伴特殊砂粒体结构。另外11例(65%)在细针穿刺涂片中观察到在反应性的淋巴细胞背景中3维致密的乳头碎片，细胞簇具有丰富的嗜酸性胞浆、核偏位，表现出PTC和桥本甲状腺炎的组合，本组研究表明60%以上病例周围背景伴桥本甲状腺炎，与文献报道相符[9，10]。通过对该病例病理特征研究，为甲状腺肿瘤的细胞穿刺诊断积累了经验。

此外WLPTC在术中冰冻诊断时极易与以下特征相似的几种肿瘤相混淆[11]：①具有高细胞特征的甲状腺乳头状癌：肿瘤细胞高为宽的2～3倍，且至少30%的肿瘤细胞符合标准，间质少量淋巴细胞，侵袭性高，易甲状腺外侵犯。②具有柱状细胞的甲状腺乳头状癌：假复层排列的柱状上皮，核上或核下可见分泌空泡，似分泌期子宫内膜和腺癌，缺乏间质淋巴浸润。③弥漫硬化型甲状腺乳头状癌：瘤细胞呈小簇，具有经典的PTC核，间质伴大量淋巴细胞浸润并弥漫纤维化，富含砂砾体结构。④滤泡癌：偶见乳头结构，但不具有PTC核特征，易侵犯周围组织，预后差。⑤桥本甲状腺炎：中年女性多见，背景富含淋巴，可见滤泡形成，不具有Warthin瘤样结构及PTC核特征。⑥腮腺外Warthin瘤：高柱状嗜酸性细胞，腔内含红染物质，免疫组化TTF-1、TG、CK19、Galcetin-3、MC、CyclinD1、EMA阳性对鉴别是否甲状腺源性有帮助。⑦恶性淋巴瘤：甲状腺结构被肿瘤组织浸润性破坏，缺乏乳头状形态，间质CD3或CD20广泛表达。在术中冰冻诊断时，周围桥本甲状腺炎的间质中滤泡结构常被淋巴细胞破坏，再生的滤泡上皮具有非典型性，部分上皮细胞混杂在淋巴组织内，类似转移性腺癌的形态，极易误诊。因此通过认识该亚型的特点，对提升该肿瘤的冰冻准确性尤为重要。

在分子遗传学方面BRAF和RAS基因的突变往往与甲状腺癌相关，以V600E为常见，突变率>80%，RAS基因突变率低，约为10%[12]。本组研究发现，WLPTC的BRAF V600E突变比例为17/17(100%)；而未检测到RAS基因突变。Han等[13]通过DNA测序同时检测到BRAFV600E和V600K的双重点突变，表明这两个激活点突变可相互配合并参与WLPTC的致癌作用。最新研究Maffini等[14]报道1例出现弥漫性硬化的间质的形态，并且检测到肿瘤在RET基因中包含BRAF V600E和一个涉及RET外显子的新突变，推测该RET变异可能具有潜在的致癌活性。

本组研究表明WLPTC的乳头间质内具有丰富的淋巴细胞背景，由B、T细胞、表达IgG4的浆细胞及散在Langerhans细胞组成，可能与桥本氏甲状腺炎背景相关，间质丰富淋巴细胞基质可作为预后良好的指标[15]，本组17例病例可以观察到间质主要为T淋巴细胞，部分乳头形成淋巴滤泡，含有数量较多表达CD138、CD38、IgG4的浆细胞。Sahoo等[16]最新报道了1例45岁女性患者，结节位于甲状腺右叶，直径约4.3 cm，侵犯同侧喉神经，伴淋巴结转移及脉管累犯，行手术及放射性碘治疗，4年随诊无复发。需要引起注意的是甲状腺乳头状癌具有异质性，当含有去分化或肉瘤样区域时，提示预后差或更具侵袭性。Amico等[17]描述了1例79岁老年女性患者，肿瘤直径约6 cm，含有肉瘤样癌成分，并伴有颈部淋巴结转移，随访3年后肿瘤复发；Lam等[18]也报道了1例女性患者74岁，直径约3.5 cm，部分区域呈现去分化肉瘤样形态，术后随访15个月死亡。表明当大小>3 cm或年龄>70岁的老年女性患者，组织应充分取材，避免遗漏恶性间叶肉瘤样成分。

在临床治疗及预后方面，手术切除仍是首选，对于有侵犯周围包膜或淋巴结转移的病例，术后辅以碘131治疗，回顾文献已报道WLPTC转移率均低于经典乳头状癌。本组研究病例经过8～196个月的随诊观察，均未复发。

综上所述Warthin瘤样甲状腺乳头状癌是一种临床罕见的类型，通过本组病例的临床病理特征、鉴别诊断、分子特征及预后的分析和讨论，充分认识并了解这一肿瘤的特殊性，对提升细针穿刺及术中冰冻诊断的准确性非常重要，为深入阐明这类肿瘤的生物学行为，仍需通过积累更多病例及长期临床数据进一步探究。