靶向温度管理对重型脑损伤患者脑细胞功能、吞咽功能及神经功能重建介质的影响

王巧琳，何芙蓉，简福霞

(1.成都医学院第一附属医院神经外科，四川 成都 610500；2.陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心重症医学科，重庆 400042)

重型脑损伤(STBI)为神经外科常见疾病，患者多病情危重，且进展迅速，若治疗不当，患者常易留下残疾或在短时间内死亡[1]。颅内压(ICP)升高及神经功能损伤是STBI进展并导致患者死亡的重要因素，控制ICP、保护并促进神经功能恢复是STBI临床治疗的关键[2]。资料显示，靶向温度管理(TTM)是经降低核心体温到特定温度以保护组织器官的物理疗法，对于STBI也具有较高的治疗价值[3]。成都医学院第一附属医院于2016年7月至2020年6月将TTM应用于STBI的临床治疗，以评价其对患者脑细胞功能、吞咽功能及神经功能重建介质的影响，结果符合预期，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年7月至2020年6月于成都医学院第一附属医院神经外科接受治疗的STBI患者92例，纳入标准：①经影像学及临床症状诊断为STBI者；②预期生存>90天者；③病情稳定者；④治疗依从性良好；⑤经医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。排除标准：①颅脑开放性损伤者；②既往颅脑损伤或(和)颅脑手术者；③合并重要脏器损伤或其功能衰竭者；④肝肾功能异常者；⑤中途放弃治疗或自愿要求出院者；⑥恶性肿瘤者。92例中男56例，女36例；年龄22～69岁[(43.47±4.53)岁]；GCS评分3～8分[(5.46±0.56)分]；损伤类型：脑挫裂伤74例，颅内血肿16例，其他2例；损伤因素：交通伤44例，高坠伤23例，摔伤21例，打击伤4例；受伤至入院时间1～3.5 h[(1.49±0.17)h]。按照随机数字表法分为TTM组与对照组各46例，两组患者性别、年龄、GCS评分、损伤类型、损伤因素、受伤至入院时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法两组均行大骨瓣减压+血肿清除术、脱水、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。对照组：给予常规管理，监测血气、ICP、体温，保持氧气供应及呼吸通畅，发生异常立即对症处理。TTM组：在对照组基础上行TTM。以冰毯、亚低温治疗仪全身降温，微量泵泵入冬眠合剂，泵入速度6 ml/h，将患者肛温控制于32～35 ℃，共5 d。5 d后以自然复温法复温，依次停止使用冬眠合剂、冰毯、亚低温治疗仪，自然复温时间为24 h。

1.3 观察指标观察两组治疗前及治疗1、3、5天颅内压(ICP)；治疗前后两组血清髓鞘碱性蛋白(MBP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)等脑细胞功能指标；血清神经生长因子(NGF)、脑源性神经生长因子(BDNF)等神经功能重建介质。吞咽功能以标准功能评定量表(SAA)[4]进行评价，量表共包括三部分，共18～46分，得分越高，提示吞咽功能越差。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，比较行t检验或重复测量数据的方差分析；计数资料以例数描述，行χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后ICP比较治疗前两组ICP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1、3、5天两组ICP均较治疗前降低，且TTM组ICP低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后ICP比较 (mmHg)

2.2 两组脑细胞功能指标比较治疗前两组血清MBP、NSE、GFAP水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清MBP、NSE、GFAP水平均降低，且TTM组指标均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组脑细胞功能指标比较

2.3 两组SAA评分、神经功能重建介质比较治疗前，两组SAA评分及血清NGF、BDNF水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组SAA评分均减小，血清NGF、BDNF水平均升高，且TTM组SAA评分小于对照组，血清NGF、BDNF水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组SAA评分、神经功能重建介质比较

3 讨论

STBI是外界暴力作用于颅脑导致的急危重症[5]。目前，尽管针对STBI的研究成果较为丰富，且多已应用于临床，但其疗效仍不尽满意[6]。TTM是通过靶向降低患者体温，保护脑组织，改善患者预后的物理疗法[7]。研究证明，TTM应用于STBI具有下述优势[8～12]：减少脑组织氧耗及能耗，使脑组织处于休眠状态，抑制多种病理生理反应，保护血脑屏障，缓解脑水肿，降低ICP，避免脑组织发生继发性损伤；抑制免疫炎症反应及机体应激，抑制免疫炎症介质及应激介质生成，缓解其导致的神经及细胞毒性，在保护STBI患者脑细胞的同时促进其功能恢复；经抑制释放兴奋性氨基酸抑制表达凋亡蛋白，进而影响凋亡信号通道，避免缺血半暗带区域脑细胞凋亡；经抑制钙内流抑制其毒性作用，维护脑细胞膜正常结构；降低脑代谢水平，避免乳酸大量生成导致的脑损伤；减少分泌凝血活酶，降低其神经毒性作用，抑制出现高凝状态，缓解脑组织继发性损伤。本研究治疗1、3、5天TTM组ICP均低于对照组，提示TTM可有效降低STBI患者ICP，避免加重脑组织损伤。

MBP、NSE、GFAP是脑细胞功能损伤的重要标志物[13]。MBP为强碱性蛋白，多存在于髓鞘及脑白质中，是髓鞘及神经元的重要组成。MBP主要由血旺细胞及少突细胞分泌，且其分泌能力随年龄增长逐渐降低，故其在成人颅脑中极少表达[14]。NSE为特异性蛋白，分泌于神经细胞，是神经细胞损伤的重要标志物[15]。GFAP是构成星形胶质细胞骨架的丝状蛋白，对星形胶质细胞形态及功能的维持具有的重要作用。GFAP特异性存在于脑组织中，极少存在于外周血中[16]。患者发生STBI后，血脑屏障会受到严重的损害，髓鞘、神经元、星形胶质细胞崩解，MBP、NSE、、GFAP被大量释放进入血液循环。资料显示，血清MBP、NSE、GFAP水平升高是脑细胞功能损伤的重要反映，且其水平与脑细胞功能损伤程度正相关。本研究治疗后，TTM组血清MBP、NSE、GFAP水平均低于对照组，说明TTM有助于保护STBI患者脑组织，对于维持脑细胞功能具有重要作用。

吞咽功能失常是STBI患者神经功能低下的重要表现之一[17]。吞咽功能失常导致患者无法正常进食，进而导致其营养不良，影响患者康复[18]。本研究治疗后，TTM组SAA评分小于对照组，说明STBI患者接受TTM治疗后可改善其吞咽功能。神经功能重建是改善STBI患者预后的重要因素[19]。NGF可营养神经细胞，诱导神经细胞增殖，促进神经修复。NGF可经与神经细胞膜上相关受体相结合，激活细胞膜酶，缓解神经水肿[20]。BDNF可促进神经细胞分裂、分化并提高其活性。BDNF可经激活神经祖细胞及调节天冬氨酸蛋白水解酶-3，促进神经功能修复。缺血缺氧状态下，BDNF可经代偿性增生保护神经细胞，避免其损伤[21]。本研究治疗后，两组血清NGF、BDNF水平，TTM组均高于对照组，说明TTM可提高神经功能重建介质水平。

总之，TTM可降低STBI患者ICP，维持其脑细胞功能、吞咽功能，促进分泌神经功能重建介质，诱导患者神经功能重建。