沈 晔,方 华
(南京医科大学附属无锡市妇幼保健院计划生育科,江苏 无锡 214002)
宫颈扩张棒和卡前列甲酯栓均具有明显软化和扩张宫颈的功效,区别在于前者通过物理的方法,而后者则是通过药物发挥作用,在妇科、产科以及计划生育科中有广泛应用[1,2],如绝经后女性取环。中国自上世纪80年代大力推行计划生育政策后,根据国家卫计委公布的数据,1980~1990年,每年平均约有1000万女性放置了宫内节育器(intrauterine device,IUD)。IUD作为一种安全、有效、经济的避孕工具,成为我国育龄妇女的主要避孕措施。通常宫内节育器在绝经过渡期停经一年内取出。但随着宫颈疾病和宫颈手术的发生率逐渐升高,取环难度也逐渐增加,IUD 嵌顿、断裂、残留、异位等现象出现率越来越多[3,4],不仅增加了手术难度,同时手术并发症如子宫出血、宫颈撕裂风险升高,也增加了患者疼痛程度[5,6]。术前良好的宫颈软化和扩张度有利于取环装置顺利通过,降低手术难度,缩短手术时间,也减少了手术多种并发症的发生率,缓解患者术中疼痛感,具有十分重要的临床意义[7,8]。但是,目前关于宫颈扩张棒和卡前列甲酯栓在既往宫颈手术史围绝经及绝经期女性取环术中应用效果的比较鲜有报道,不能指导临床筛选恰当的适应症患者。本研究评价宫颈扩张棒与卡前列甲酯栓在宫颈手术史绝经后妇女取环中的安全性和有效性,以期指导临床恰当选择术前宫颈预处理。现报道如下。
1.1 一般资料选择2019年10月至2020年10月我院计划生育门诊行择期B超引导下取环术的绝经后女性124例,纳入标准:①术前停止性生活≥7天,各项常规检查无异常;②从末次月经开始计算,停经≥12个月;③均有宫颈手术史;④有取环意愿,签署手术知情同意书;⑤同意本研究,取得我院伦理委员会批准。排除标准:①子宫、输卵管和卵巢手术史;②对扩张棒或卡前列甲酯栓过敏或不耐受,有前列腺素类药物应用禁忌证;③恶性肿瘤、严重基础疾病、血液系统疾病、感染性疾病。按照随机生成数字法将其分为扩张棒组和卡前列甲酯栓组各62例,两组一般临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组一般临床比较
1.2 方法术前向患者讲解主要流程,进行必要的心理疏导,患者平躺手术床上,取截石位,外阴部常规消毒、铺巾,由我院有手术资质,经验丰富的医师进行取环术。根据术前分组分别于术前2 h应用扩张棒或卡前列甲酯栓。扩张棒(商品名:昆布条),规格及型号分别有多种,如021002、021003、021004、021005、021006、021008,由术者进行评估选择合适型号,购自广州三瑞医疗器械有限公司,注册号:20142645681,由扩张棒和线绳组成,原材料为天然海藻。在无菌条件下将宫颈扩张棒从包装中拆出,握住系有线绳的一端轻轻地将扩张棒插入宫颈,于术前将宫颈扩张棒移出。卡前列甲酯栓(商品名:卡孕栓),购自东北制药集团沈阳第一制药有限公司,批号:2019-9-29,规格:0.5 mg/粒。戴无菌手套将药品1 mg置入阴道,贴附于阴道前壁下1/3,手指扶药栓约2 min,待药栓溶化后退出手指。
术前由B超准确定位IUD的位置和形状,了解有无IUD嵌顿、断裂、残留、异位等,必要时候结合腹部X射线检查评估手术难易程度。对B超定位和直接取环困难者,可结合宫腔镜检查进行直视下取环。B超实时定位下用取环钩或取环器取出IUD,宫环嵌顿者则缓慢牵拉IUD至宫颈口,剪断后用血管钳全部夹出,在宫腔内残留者用取器钳钳出,如果嵌顿至子宫肌层者必要时需在宫腔镜下取出。术中严格遵循无菌操作原则,术后口服抗生素预防感染,在留观室观察1 h无明显不适后可出院。
1.3 观察指标比较两组宫颈软化度、一次性取环成功率、术中和术后出血率和出血量、手术时间、术后30 min疼痛视觉模拟量表(VAS)评分以及宫颈损伤发生率。其中宫颈软化度[9]分为优、良、差3个等级,5号扩宫器顺畅通过者为优,仅4号扩宫器顺畅通过者为良,仅由探针顺畅通过者为差;总优良率=(优+良)/总例数×100%。出血定义为术中和术后血管损伤导致组织渗血[9],出血量由无菌干敷料的称重进行单位换算得出。VAS评分采用定量数值法,总分0~10分,评分高表示疼痛程度严重。
1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料以[例数(%)]表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组宫颈软化度和出血情况比较卡前列甲酯栓组宫颈软化优良率高于扩张棒组,出血率和出血量低于扩张棒组(P<0.05)。见表2。
表2 两组宫颈软化度和出血情况比较
2.2 两组取环成功率、手术时间和疼痛评分比较卡前列甲酯栓组VAS疼痛评分低于扩张棒组(P<0.05),两组取环成功率和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组取环成功率、手术时间和疼痛评分比较
2.3 两组安全性比较扩张棒组发生宫颈损伤3例,卡前列甲酯栓组1例,两组宫颈损伤发生率均较低。两组均未出现过敏、低血压、休克、全身感染等严重不良反应,但卡前列甲酯栓组有5例出现腹痛、腹泻。
卡前列甲酯临床应用专家共识(2020年版)[9]指出,卡前列甲酯栓在产科可以用于预防和治疗产后出血及产后尿潴留和肠胀气;在计划生育科可联合米非司酮用于终止早期和中期妊娠,以及人工流产术前、清宫术前、IUD放置和取出术前的宫颈预处理;可用于妇科宫腔镜术前宫颈预处理和保留子宫手术的术中止血等。除了药物进行宫颈软化预处理外,机械性扩张棒在临床上也有广泛应用,如宫术宁胶棒、海藻棒、优美特扩张棒等[10,11],宫颈管扩张平稳、效果满意。
本研究通过临床随机对照的方法,比较了宫颈扩张棒与卡前列甲酯栓在宫颈手术史绝经后妇女取环中的安全性和有效性,结果显示卡前列甲酯栓组宫颈软化优良率高于扩张棒组,出血率、出血量和VAS评分降低(P<0.05),两组取环成功率和手术时间比较差异不明显(P>0.05)。提示两种宫颈预处理措施对取环手术均有较好的辅助疗效,尤其是卡前列甲酯栓对宫颈手术史患者可能效果更满意。该研究中宫颈手术史主要有宫颈微波术、宫颈LEEP刀和宫颈锥切术,也有部分患者同时合并存在子宫肌腺症、子宫肌瘤等可能改变宫腔形态的子宫肿瘤,增加了取环术的难度[12,13]。两组患者中也有一定的外院取环失败率(扩张棒组29.0%和卡前列甲酯组32.3%),无疑提示取环难度较大。术前B超定位显示取环困难率(扩张棒组24.2%和卡前列甲酯组30.6%),主要包括IUD嵌顿、断裂、残留、异位等,术中需要结合宫腔镜和B超联合定位提高取环成功率[14]。新型宫颈扩张棒—昆布条,是一种干燥的海洋生长植物茎,当被插入子宫颈管时,它开始逐渐地吸收液体,并逐渐的膨胀,会带动子宫颈柔缓扩张,因此这是一种无创的宫颈扩张产品。卡前列甲酯通常推荐阴道直接应用,经直肠粘膜吸收迅速、分布均匀,起效快,应用安全方便[15]。卡前列甲酯是前列腺素(PG)F2α的衍生物,活性比PGF2α强20倍,不良反应较低[16]。卡前列甲酯主要通过调控宫颈羟脯胺酸的释放活性,使子宫颈软化松弛,减小张力,避免机械性扩张,并且扩张优良率较高,易于手术操作,降低手术风险[17]。术中和术后出血是取环术最常见的并发症,是影响手术效果和患者满意度的主要不良因素[18]。出血与IUD位置和形态异常、暴力手术、宫颈预处理不充分等有关,宫颈撕裂伤也会增加出血风险和术后疼痛程度[19,20]。该研究发现两组宫颈损伤发生率均较低,提示两种宫颈预处理效果较好,手术安全性较高。
综上所述,宫颈扩张棒与卡前列甲酯栓在宫颈手术史绝经后妇女取环中均有广泛应用,卡前列甲酯栓在提高宫颈软化度、降低出血风险和术后疼痛体验方面表现更优越,宫颈损伤发生率较低,安全性较好。该研究的创新点是比较了宫颈扩张棒与卡前列甲酯在取环术前宫颈预处理的应用效果,尤其是对既往有宫颈手术史,评估宫颈扩张困难的患者卡前列甲酯栓可能表现更佳。当然由于样本量有限该研究有一定局限性,希望通过更大样本量、多中心研究进行验证。