右美托咪定和利多卡因对高血压病人全身麻醉苏醒期拔管反应的影响

高丽红，杨保仲，刘思敏，井子夜，张艳鹏

右美托咪定和利多卡因对高血压病人全身麻醉苏醒期拔管反应的影响

高丽红1，杨保仲2，刘思敏1，井子夜2，张艳鹏2

摘要：目的比较右美托咪定和利多卡因对高血压病人全身麻醉苏醒期拔管反应的影响。方法选取山西医科大学第一医院全身麻醉下行择期手术治疗的高血压病人80例，随机分为右美托咪定组(40例)与利多卡因组(40例)。在手术结束前30 min，经气管内分别给予两组病人右美托咪定0.5 μg/kg和利多卡因1.5 mg/kg。记录给药时(D0)、给药后5 min(D1)、给药后10 min(D2)、给药后15 min(D3)以及拔管时(T0)、拔管后1 min(T1)、拔管后2 min(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)病人的心率、平均动脉压(MAP)，同时记录T0、T1、T2、T3、T4时的血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。并观察病人拔管时及拔管后不良反应(包括咳嗽、屏气、躁动、喉痉挛、支气管痉挛、恶心、呕吐)。记录病人的拔管时间和拔管后的镇静评分。结果在T0、T1、T2时，两组心率、MAP均较基础值上升，但右美托咪定组上升幅度明显小于利多卡因组，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组与利多卡因组相比拔管时间未延长，但右美托咪定组镇静分级明显优于利多卡因组(P<0.05)，右美托咪定组气道不良反应发生率低于利多卡因组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论拔管前经气道内给予右美托咪定和利多卡因，均能一定程度减轻病人拔管反应，并降低拔管引起的不良反应，且经气道给予右美托咪定效果更佳。

关键词：高血压；全身麻醉；苏醒期；拔管反应；喉部反应；右美托咪定；利多卡因；血流动力学

作者单位：1.山西医科大学麻醉学院(太原030001)；2.山西医科大学第一医院

通讯作者杨保仲，E-mail：Yangbz2000@163.com

引用信息高丽红，杨保仲，刘思敏，等.右美托咪定和利多卡因对高血压病人全身麻醉苏醒期拔管反应的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(14)：2417-2420.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.029

高血压是病人围术期最常见的合并症之一[1]。血压剧烈波动是导致病人围术期发生心血管事件和死亡的高危因素，且多发生于高血压病人中，因此，高血压病人围术期保持血压平稳极为关键[2]。全身麻醉苏醒期拔管刺激会造成病人血压剧烈波动，这可能会对高血压病人造成不良后果。目前有很多关于减轻拔管后反应的药物研究，如利多卡因、丙泊酚[3]、右美托咪定、瑞芬太尼、咪达唑仑等。瑞芬太尼和咪达唑仑对预防围术期拔管刺激有一定效果，随着剂量的增加会出现呼吸抑制的危险[4]；利多卡因的局部浸润作用能显著减轻气管导管的刺激作用[5]，保护气道，但无镇静作用，病人清醒后若发生躁动，可能会引发其他严重心血管并发症。右美托咪定具有镇静镇痛，对循环系统、呼吸系统影响小等优点。被广泛用于围术期。有学者认为拔管反应可能与交感肾上腺系统的反应有关[6]。近年来，关于右美托咪定用于各类术后拔管反应的研究较多，但大多选择静脉给药。研究表明气管内给药与静脉给药能起到相同的效果[7]，并且气管内给药有吸收迅速、对循环系统影响小等优点。故本研究观察气管内给予右美托咪定和利多卡因对术后拔管反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月—2020年3月在山西医科大学第一医院全身麻醉下行择期手术合并原发性高血压的病人80例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ级或Ⅲ级；均无高血压引起的靶器官严重受损。排除标准：右美托咪定过敏；手术时间>4 h；孕妇及哺乳期女性；患有糖尿病、心脏病；严重心电图异常；肝肾功能不全；术后不拔除气管导管。随机分为右美托咪定组与利多卡因组，每组40例。本研究通过山西医科大学第一医院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。

1.2 方法 病人入室后建立静脉通道，常规监测心电图、无创动脉血压、脉搏指氧饱和度，肌松监测4个成串刺激(TOF)。局部麻醉超声引导下行桡动脉穿刺，给予盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁)0.50 mg，然后进行麻醉诱导，舒芬太尼0.40 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、顺式阿曲库铵0.30 mg/kg，选择合适型号的气管导管进行快速顺序诱导气管内插管。术中泵入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。术中按时给予骨骼肌松弛药，使TOF维持在0～1，手术结束前40 min后停止给予。在手术结束前30 min，利多卡因组经气道内给予利多卡因1.5 mg/kg，右美托咪定组经气管内给予右美托咪定0.5 μg/kg(稀释到利多卡因组相同容积)。术毕10 min停止丙泊酚及瑞芬太尼泵注。当病人符合拔管指证[TOF=4，潮气量达到6～8 mL/kg]，拔出气管导管。手术均由同一医疗小组完成。

1.3 观察指标 记录给予利多卡因和右美托咪定时刻(D0)、给药后5 min(D1)、给药后10 min(D2)、给药后15 min(D3)以及拔管时(T0)、拔管后1 min(T1)、拔管后2 min(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)病人的心率、平均动脉压(MAP)，同时记录T0、T1、T2、T3、T4时的血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。并观察病人拔管时及拔管后不良反应，如呛咳、咳嗽、屏气、躁动、支气管痉挛、喉痉挛、恶心、呕吐等，记录拔管时间和拔管后的镇静评分。拔管时间指手术结束到病人意识清楚，能对口令做出正确反应的时间。镇静程度用Ramsay分级[6]评定，Ⅰ级：病人焦虑或(和)烦躁不安；Ⅱ级：安静合作，定向准确；Ⅲ级：仅对指令有反应；Ⅳ级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；Ⅴ级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；Ⅵ级：入睡，对刺激无反应。若拔管过程中出现心率、血压等变化(波动超过术前20%左右)时给予相应的处理。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、体质指数(BMI)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较(±s)

2.2 两组不同时间心率比较 重复测量方差分析结果显示两组不同时间心率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组心率在D0、D1、D2、D3、T3、T4时差异均无统计学意义(P>0.05)，T0、T1、T2时，右美托咪定组心率明显低于利多卡因组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组不同时间心率比较(±s) 单位：次/min

2.3 两组不同时间MAP比较 重复测量方差分析结果显示，两组不同时间MAP比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组MAP在D0、D1、D2、D3、T3、T4时差异均无统计学意义(P>0.05)。T0、T1、T2时，右美托咪定组MAP明显低于利多卡因组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间MAP比较(±s) 单位：mmHg

2.4 两组不同时间RR比较 两组RR在T0、T1、T2、T3、T4时比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组不同时间RR比较(±s) 单位：次/min

2.5 两组不同时间SpO2比较 两组SpO2在T0、T1、T2、T3、T4时差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组不同时间SpO2比较(±s) 单位：%

2.6 拔管后不良反应发生率 右美托咪定组拔管后不良反应发生率为20.00%(共8例，包括躁动1例，呛咳4例，恶心3例)；利多卡因组拔管后不良反应发生率为42.50%(共17例，包括躁动8例，呛咳4例，屏气1例，恶心4例)；两组均未发生支气管痉挛、喉痉挛及呕吐。 右美托咪定组拔管后不良反应发生率明显低于利多卡因组，差异有统计学意义(χ2=4.713，P<0.05)。

2.7 两组拔管后镇静分级比较 右美托咪定组拔管后镇静程度优于利多卡因组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组镇静分级比较 单位：例(%)

2.8 两组拔管时间比较 两组拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 两组拔管时间比较(±s) 单位：min

3 讨 论

本研究中两组病人在T0、T1、T2时心率、MAP均不同程度升高，可能是由病人对手术的焦虑而引起的，也可能是因为气管导管的刺激而出现的气道反应，但是相比利多卡因组，右美托米啶组T0、T1、T2时心率和MAP的升高程度较小，说明右美托咪定可以相对稳定血流动力学，并且没有引起呼吸抑制，SpO2也未大幅度降低；右美托咪定组拔管后不良反应发生率为20.00%，利多卡因组拔管后不良反应发生率高达42.50%。右美托咪定组出现躁动1例，而且安静合作、定向准确者(即Ⅱ级镇静效果)的比例也高于利多卡因组，而利多卡因组有8例病人出现躁动，说明右美托咪定的镇静抗焦虑作用较好。两组术后拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。因此，气管内给予右美托咪定和利多卡因均能预防拔管后不良反应，但右美托咪定的效果更好，病人舒适度更高，这与Kothari等[8]的研究结论一致。

近年来，手术治疗是很多躯体疾病的最佳方式，全身麻醉因其舒适度高成为病人的首选，麻醉过程中气管内插管的呼吸保障作用确切，但是在拔管过程中病人的气道反应和心血管反应强烈，这是由于拔管会引起交感神经和交感肾上腺兴奋，从而导致拔管期间心率加快[9]，有很多关于利多卡因和右美托咪定用于预防插管拔管反应的研究强调了高血压病人血压控制的必要性，在全身麻醉的病人中也不例外，特别是有高血压病史的病人术前和术后的血压控制比正常病人更重要；另外，老年病人行手术者越来越多，其血管退行性改变(如硬化、顺应性下降、周围血管灌注减少)使其术中血流动力学改变难以处理，而且更易出现低血压[10]。有研究提到，静脉注射利多卡因和右美托咪定能减轻甲状腺病人术后的拔管不良反应，而且有稳定血流动力学的作用，术中没有发生麻醉药物不良反应、心律失常等[11]，与本研究结果相吻合，文献中还提到静脉注射右美托咪定会引起心动过缓和相对延长苏醒时间，因此，本研究经过气管内给药，可以减少药物经过全身血液循环带来的副作用。本研究中两组病人咳嗽的发生率仅为10%，这说明两种药物经气管内给药也能达到良好的预防咳嗽的作用。

利多卡因具有麻醉强度大、起效快、弥散力强等优点，已被应用于各类手术的表面麻醉。有很多关于其应用于拔管反应治疗的报道，并且显示气管内和静脉注射都能减轻拔管反应，而且气管内给药的咳嗽发生率更低[11]。有研究使用丙泊酚和利多卡因进行产科术后喉痉挛的治疗，结果显示65.6%的病人喉痉挛得到了的缓解，这说明利多卡因也能用于紧急状态下的喉痉挛治疗[3]。本研究中病人术后均未发生喉痉挛，一方面可能由于利多卡因的预防作用，另一方面也可能是研究范围小，因此，还需进一步扩大研究。

右美托咪定是选择性肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛作用。有报道解释称右美托咪定能够抑制咳嗽可能与其镇静作用相关。本研究中，右美托咪定确实一定程度上抑制了拔管不良反应，但是具体机制尚不明确。在一项儿童扁桃体切除术中使用右美托咪定的研究中得出以下结论：在使用相对低剂量的右美托咪定(0.5 μg/kg)时，可以有效降低患儿术后躁动，并且不会引起血流动力学的大幅波动，同时还减少了阿片类麻醉药物的使用量[12]。Wang等[7]在妇科腹腔镜手术中对比了静脉注射和气管内给予右美托咪定(0.5 μg/kg)的作用，结果表明，两种给药方式均能有效降低拔管不良反应发生率，并且没有给药方式引起不良事件的报道。

综上所述，气管内给予右美托咪定和利多卡因均能预防拔管后不良反应，但右美托咪定的效果更好，病人舒适度更高。

(收稿日期：2021-03-04)

(本文编辑 王丽)