床旁便携式超声引导穿刺在普外科危重症患者中的应用价值

臧福波，谢静茹，付维利（通讯作者）

（1大连市友谊医院健康管理科 辽宁 大连 116001）

（2大连市友谊医院肝胆外科 辽宁 大连 116001）

便携式超声因其体积小、充电后在无电源场所可使用、对检查场所空间环境要求少、易于摆放、功能可与大彩超相媲美等优势而在临床及急诊中应用广泛并发挥越来越大的作用。临床工作中，不少危重症患者因生命体征不平稳或携带多个插管等而不宜搬动，部分病人有需要依靠影像手段进行介入性诊疗的指征，床边便携式超声的优势为这类患者提供了极大的方便，我院利用便携式超声为169名危重症患者进行了床边引导穿刺及置管引流等操作，收到了满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2020年4月我院急危重症、ICU及高龄患者169例，男性99例，女性70例，年龄28～94岁，平均63岁，其中高龄且/或合并其他脏器疾病的急性胆囊炎77例，妊娠期胆囊炎3例，梗阻性黄疸16例（胆总管结石并胆管炎13例，肿瘤3例），全身状态不佳的肝脓肿41例，腹部术后合并腹腔积液或积脓28例，外伤后腹腔不明性质积液3例，全身多脏器脓肿1例。

1.2 仪器与方法

采用多款便携式彩超仪（泰瑞生、日立等），凸阵探头，频率3.5 MHz，辅助穿刺引导架（A、B点），一次性猪尾形穿刺引流套管针（管径8.5～12 F），20 cm 18G经皮肝胆管穿刺针，60 cm 0.035泥鳅导丝。全部患者病情较重不便搬动，均以便携式彩超在床边检查，了解病变部位、胆囊大小及胆管扩张程度、脓肿及积液的分布情况，根据病变部位，避让重要血管、胆管、肠管等，胆囊穿刺尽可能经过一定厚度肝实质并经过胆囊床；右肝穿刺经肋间隙避开膈肌，无法避开可以经过但要避开肺组织；操作由超声医生及普外科医生协作完成。超声引导穿刺分3种：胆囊及胆管穿刺减压、冲洗并置管引流；脓肿及积液穿刺抽液并冲洗至清，不留管；脓肿及积液穿刺冲洗后置管引流。穿刺方式：套管针直接穿刺及导丝法，即一步法与二步法，原则：（1）胆囊穿刺：患者意识清晰，可以屏气配合的多采用一步法；不能配合、呼吸幅度大的病人多采取二步法。不论哪种方法，胆囊穿刺置管引流均要经过一定厚度肝实质，选择经肋间进针，置管行程长稳定性好，免不经胆囊床的直接穿刺，以免发生近期脱管时胆漏的现象。（2）胆管穿刺均采用二步法。（3）脓肿及积液：病灶小于5 cm，且病灶位于图像中远场的采用导丝法即二步法；病灶大于5 cm，且患者能呼吸配合，或虽不能呼吸配合但呼吸之间预计针尖位置仍在理想目标范围内的采用套管针直接进针法即一步法。小于3 cm的积脓（液）采取单纯穿刺抽液冲洗，大于3 cm的积脓（液）及胆囊、胆管穿刺均采取留置引流管，带管时间5 d以上。常规消毒铺巾，确定穿刺点，局部浸润麻醉至腹膜。一步法：尖刀刺开皮肤，将穿刺引导线尽可能置于靶区中心，动态直视下，能呼吸配合嘱屏气后进针，不能呼吸配合的在理想时段快速进针，见针尖到达理想位置后，先退出实心金属针，回抽液看到内容后，释放穿刺导管的金属管芯原位不退，将软质导管推送入腔内，依据腔大小送入5 cm左右，再将针芯退出，确认通畅后拉紧猪尾线。二步法：先用套管针引导穿刺入靶点内，抽出内容后引入泥鳅导丝，再沿导丝引入带金属芯的导管，确定进入腔内后操作同一步法。用生理盐水（临床不建议加抗生素）尽量反复冲洗至清，可靠固定导管后接引流袋。12F导管穿刺需要二步法，并在交换导丝后脱离引导针槽，引导探头移至旁边监视。

2 结果

本组病例在床旁便携式超声引导下穿刺均成功，169例中胆囊及胆管穿刺96例，其余73例脓肿及积液病例中单一病灶54例，多发病灶19例，计98个病灶，抽出脓液或积液5～500 mL，分布在肝脏、肝周，腹盆腔，见表1。

表1 脓肿及积液病灶分布、直径（个）

所有穿刺抽出物均做细菌培养，其中除了肿瘤梗阻3例阴性外，其他均为阳性（其中有6例血培养阳性并与抽取液培养结果一致），以大肠杆菌属及肺炎克雷伯菌最多，肝脓肿有2例为金黄色葡萄球菌，并都有异臭味，但性状不同，见表2。

表2 抽取物性质

穿刺并发症情况：本组169例病人计穿刺194例次，每一靶点均一次穿刺成功，留置引流管144例次，一步法直接引导穿刺120例次，二步法引导穿刺74例。1例在二步法胆囊穿刺交换导管时胆汁自穿刺道溢出致病人剧烈腹痛（在交换导丝前抽出部分胆汁或经过肝实质超过3 cm可以避免或减轻胆汁溢出），在快速引入导管减压后胆汁流出即可停止，3例肝脓肿穿刺当时脓腔内出血，在冲洗后闭管30 min再开放，次日冲洗，不再出血。无血气胸及无穿出胆囊的胆漏、穿破肠管的肠瘘等。24 h内无意外脱管。

3 讨论

便携式床旁超声由于不受环境、场合、病人状态、设备要求等因素影响，在临床工作中，常常遇到高龄、大型手术早期、呼吸机辅助呼吸等不宜搬动的病人，需要施行床旁诊疗，有的病例可能要多次超声引导下穿刺治疗，对于上述情况搬运途中势必有风险及不便利，况且部分病人是不宜搬动的。我们多年的便携式超声广泛用于床旁以来，正是由于它的便捷适应证广泛治疗精准创伤性小及少见并发症，使需要穿刺引流治疗的危重病人获益，也为临床诊疗工作带来极大便利[1-2]。

以往对本文里的病例多采用麻醉下胆囊造瘘术、脓肿切开引流术等创伤性较大的处理，无论是麻醉还是手术都具有极高风险，并且术后病人恢复极具困难，死亡率高。经过我们多年的诊疗工作，在定位引导及有创操作中重点是：经验丰富的超声医师与技术熟练并有很好局部解剖的外科医师来操作是至关重要的前提，这样可保证“一针见血”减少反复穿刺的副损伤。经验丰富的超声医师可以认证准确、快速定位，并给术者提供最佳的穿刺路径[2]（行程短、途经无大胆管、血管及肠管等重要组织结构），在超声介入诊疗中外科医师的稳准快素质，既能达到确切的诊疗目的，又能在出现并发症后做出进一步处理（血气胸、穿刺针道出血、腔内出血、胆漏、肠漏）的决定，使超声医师不存在“恐慌”感。两者的默契配合可减少和避免不该出现的并发症[3]。

因此，我们认为便携式超声在危重病人的穿刺引流治疗胆道梗阻、腹腔各类积液及脓肿中，具有便捷、创伤小、安全可靠、引导准确及费用低等优点[4-5]，技术熟练的超声科与普外科医师良好配合使病人获益，其临床效果好值得推广。