眼皮肤白化病合并闭角型青光眼2例

丁萱 黄海荔 孔祥梅 王嘉健 于志强 陈宇虹

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2.国家卫生健康委员会近视眼重点实验室 上海 200031；3.中国医学科学院近视眼重点实验室 上海 200031)

资料 病例1：患者女性，68岁。因右眼痛、右侧头痛2周于2018年10月收入我院。8个月前因突发视物模糊、眼痛、头痛伴恶心呕吐于我院急诊就诊，检查见右眼结膜充血、角膜水肿、瞳孔中等散大，前房极浅，非接触式眼压计测量眼压：右眼41 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15 mmHg，诊断为右眼急性闭角型青光眼大发作。立即予以缩瞳、局部及全身降眼压治疗，随后双眼行激光周边虹膜切开术。患者自幼毛发、肤色、虹膜无色素；双眼视力差、畏光。自述姐姐患有眼皮肤白化病，否认外伤史及近亲结婚史。眼部检查：右眼视力数指/15 cm，左眼视力0.05；双眼矫正视力无助。双眼眼睑皮肤和睫毛呈白色，双眼眼球水平震颤，结膜轻度充血，角膜透明，虹膜半透明、激光孔通畅，右眼前房浅，瞳孔呈中等散大的竖椭圆形，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊。压平眼压计测量眼压：右眼14.5 mmHg，左眼11.1 mmHg。房角镜检查：右眼约270°房角前粘，左眼房角窄开无粘连。眼底检查示双眼眼底呈橘红色、未见黄斑对光反射；右眼杯盘比0.7，左眼杯盘比0.4。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查示双眼前房浅，虹膜膨隆，右眼除颞侧、颞下及颞上方房角窄开，其余方位房角虹膜小梁接触，左眼各方位房角开放。光学相干层析成像显示中心凹发育不良(图1)。IOL Master700测量：右眼眼轴19.28 mm，左眼眼轴19.75 mm，双眼晶状体厚度均达到5.55 mm。诊断：双眼闭角型青光眼；双眼白内障；眼皮肤白化病(oculocutaneous albinism，OCA)。

图1 病例1术前眼部情况 A和B.眼前节照：双眼虹膜灰白半透明，鼻侧见激光孔，右眼可见瞳孔呈中度散大的竖椭圆形；C和D.UBM检查：双眼浅前房，右眼虹膜小梁接触；E和F.眼底OCT检查：黄斑中心凹发育不良，脉络膜较薄。

于2018年10月11日行右眼超声乳化和人工晶状体植入术联合房角分离术。术后2周随访时，裂隙灯检查示人工晶状体位正，前房深度正常(图2)。非接触式眼压计测量眼压：右眼14.5 mmHg，左眼13.6 mmHg。

图2 病例1术后2周眼部情况 A.后照法眼前节照：右眼角膜透明，虹膜半透明，人工晶状体在位；B.裂隙法眼前节照：右眼前房较术前变深。

病例2：患者女性，46岁。因近半年右眼视力进行性下降于我院门诊就诊，患者自幼双眼视力差，皮肤、毛发颜色发白，否认外伤史和家族史。眼部检查：右眼视力0.1，左眼视力0.2，双眼矫正视力均无提高；双眼眼球水平震颤，角膜透明，前房浅，虹膜脱色素伴广泛基质萎缩，尤以右眼虹膜下方为重，晶状体轻度混浊。眼底检查示双眼眼底呈橘红色，可见清晰的脉络膜血管，黄斑对光反射消失，双眼杯盘比均达0.9。非接触性眼压计测量眼压：右眼34 mmHg，左眼23 mmHg。UBM显示双眼广泛的虹膜小梁接触，左眼下方、鼻下虹膜基质萎缩，层间劈裂形成半穿孔(图3)。中心视野检查结果显示右眼上方1/2象限和左眼颞上象限视野缺损。诊断：双眼眼前节发育不良；双眼继发性闭角型青光眼；OCA。给予卡替洛尔、曲伏前列素滴眼液降眼压治疗。2周后复查眼压：右眼14 mmHg，左眼18 mmHg。

图3 病例2眼部情况 A和B.眼前节照：双眼虹膜局部萎缩、脱色素；C和D.眼底照：双眼眼底无黑色素，脉络膜血管清晰，黄斑中心凹未见；E和F.UBM检查显示双眼虹膜角膜粘连。

讨论 白化病是一组黑色素生成异常的遗传性疾病，根据累及器官不同分为眼白化病(ocular albinism，OA)和OCA。眼部是白化病患者功能受损最严重的器官，具有特征性的解剖学异常，如虹膜视网膜色素沉积不足、黄斑中心凹发育不良和视神经纤维异常投射等，相关眼部症状包括畏光、眼球震颤、高度屈光不正、复视、斜视等。白化病可以合并眼部疾病，如视网膜脱离，但关于白化病合并青光眼的病例报道较少，本文中2例病例分别为白化病合并原发性闭角型青光眼和合并继发性闭角型青光眼。出现2种疾病并存并非完全偶然，2例病例分别提示了2种不同的潜在原因。

既往国外学者[1-2]关于白化病患者屈光状态的研究结果显示，散光和远视是OCA患者最主要的屈光状态，远视较近视在白化病人群中更为常见且主要与短眼轴相关。有关中国人OA 1型患者及携带者进行临床观察也显示所有进行验光检查的患者均为远视伴散光[3]。病例1是1例OCA合并原发性闭角型青光眼患者，双眼眼轴均较短(右眼：19.28 mm，左眼：19.75 mm)，且晶状体厚度较厚，达到5.55 mm。该患者晶状体-眼球容积比增加，眼前节较为拥挤，易导致虹膜膨隆、房角狭窄甚至关闭。由于大部分白化病患者的眼轴较短，随着年龄增加，晶状体皮质增生膨胀，发生浅前房和房角狭窄甚至闭角型青光眼的可能性进一步增加，因此在接诊40岁以上白化病患者时，应对患者前房及房角情况要予以重视。

病例2是1例OCA合并眼前段发育不良(anterior segment dysgenesis，ASD)患者。眼前节发育不良是眼前段结构发育异常的一系列疾病，涵盖角膜、虹膜、晶状体及前房角等结构，通常包括以下一种或几种：角膜混浊、后胚胎环、虹膜发育不良、瞳孔易位、多瞳，以及角膜、虹膜和晶状体间粘连[4]。一些特征性的体征组合可作为独立的诊断，其中Axenfeld-Rieger异常和Peter异常是较为典型的类型。Axenfeld-Rieger异常眼部表现为虹膜发育异常、明显的后胚胎环。房角处虹膜角膜粘连、小角膜等。当伴有全身其他发育异常时称为Axenfeld-Rieger综合征(Axenfeld-Rieger syndrome，ARS)，如口腔发育异常、听力损害、心脏或肾的异常。Peter异常则表现为先天性角膜混浊白斑，角膜混浊区域的角膜后基质、后弹力层和内皮缺损，患者也可伴发全身异常。ASD患者有较高的青光眼患病风险，约50%发展为青光眼，与起源于神经嵴细胞的房水引流结构发育异常有关。Hales等[5]首次报道了1例OCA合并Axenf led-Rieger异常的男性病例，此后多位学者报道了2种疾病并发的病例，Van等[6]发现在86例白化病患者中有6例同时伴有前房分裂综合征(角膜虹膜中胚层发育异常)，Keshav等[7]报道近亲家系内的3例OCA患者伴有Axenfeld-Rieger异常。在分子研究方面，Libby等[8]在CYP1B1基因缺失的小鼠中发现酪氨酸酶基因是房角结构异常的修饰基因，在小鼠饲料中添加酪氨酸产物可减轻小鼠眼部发育的异常。酪氨酸酶、酪氨酸羟化酶可将酪氨酸转化为3,4-二羟苯丙氨酸(L-DOPA)，而L-DOPA与细胞周期有关，因此酪氨酸酶可能通过影响L-DOPA的产生或代谢对房角发育产生影响。白化病患者的酪氨酸相关基因异常导致酪氨酸缺乏或功能减退，因而涉及酪氨酸酶及L-DOPA的多种通路均可能受到影响，进而产生房角结构发育异常。

以上2例病例提示OCA可能与青光眼并存，白化病患者往往视力不佳，因此眼科医师在接诊白化病患者时应对房角情况进行详细检查，及早诊疗减少因眼压升高致盲的风险。