益气活血方联合西医治疗对急性颈脊髓损伤患者肺功能及肺部感染的影响※

乔若飞 李 鹤 王凤英

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)脊柱外三科，河南 洛阳 471002]

颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury,CSCI)是骨科临床常见的严重创伤性疾病，多见于交通伤及坠落伤，其并发症较多，预后差，其中呼吸系统并发症是导致患者死亡的主要原因，表现为呼吸费力、咯痰困难，甚至出现肺不张及肺部感染等，因此如何有效防治呼吸系统并发症是治疗CSCI的重点和难点[1]。目前，西医对于CSCI主要集中在手术、抗炎、化痰、促进痰液排出及机械通气等对症治疗，但总体疗效欠佳[2-3]。2018-06—2019-12，我们在西医常规治疗基础上加用益气活血方治疗急性CSCI 43例，并与单纯西医常规治疗39例对照，观察对患者肺功能及肺部感染的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部82例均为河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)重症医学科收治的急性CSCI住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组43例，男24例，女19例；年龄32～62岁，平均(42.36±7.32)岁；受伤时间(27.03±9.26)h；受伤部位：第3～4颈椎(C3～4)损伤19例，C4～5损伤14例，C5～6损伤8例，C6～7损伤2例；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)[4]评分(14.32±8.26)分，创伤严重程度(ISS)[5]评分(25.13±9.02)分。对照组39例，男22例，女17例；年龄28～60岁，平均(38.76±7.56)岁；受伤时间(25.68±8.17)h；受伤部位：C3～4损伤14例，C4～5损伤15例，C5～6损伤7例，C6～7损伤3例；APACHE Ⅱ评分(13.56±9.04)分，ISS评分(24.32±8.17)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照美国脊髓损伤协会(ASIA)和国际脊髓损伤学会(ISCoS)联合制订的《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)》中CSCI的诊断标准，有四肢运动、感觉等脊髓功能障碍的临床表现，影像学资料显示有相应节段颈髓明显受压、MRI信号异常[6]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；Frankel脊髓损伤分级[6]为A～C级；患者自愿参加本研究并签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 排除因感染、退行性疾病、肿瘤等非创伤因素所导致的CSCI者；合并其他部位损伤者；患有肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等呼吸系统疾病者；有严重心、肝、肾等重要脏器功能异常者；无法配合完成肺功能检查者；治疗未超过7 d死亡或出院者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗，包括吸氧，保持呼吸道通畅，监测生命体征，应用止咳化痰、脱水减压消肿、抗生素预防感染、维持水电解质平衡、质子泵抑制剂预防应激性溃疡等治疗，加强翻身拍背等护理，预防压疮、下肢深静脉血栓形成及肺不张等并发症，如有手术指征则尽早进行手术，并密切关注病情变化，及时给予相应对症治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加益气活血方治疗。药物组成：黄芪30 g，丹参30 g，肉桂6 g，红花9 g，桃仁9 g，三七5 g，大黄6 g，水蛭9 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服或鼻饲。

1.3.3 疗程 2组均治疗7 d后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前及治疗3、7 d后肺功能变化情况，包括第1 s用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼气中期流速(MMEF)及呼气流量峰值(PEF)，采用德国康讯Power Cube肺功能仪检测。比较2组治疗前及治疗3、7 d后肺部感染血液指标变化情况，包括白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、红细胞沉降率(ESR)及血清淀粉样蛋白A(SAA)，其中PCT应用罗氏降钙素原检测试剂盒，采用电化学发光法进行检测；hs-CRP应用四川迈克生物科技股份有限公司hs-CRP测定试剂盒，采用乳胶免疫比浊法进行检测； SAA应用上海抚生实业有限公司SAA酶联免疫吸附(ELISA)法检测试剂盒，采用ELISA法进行定量检测。观察2组治疗前后肝功能、肾功能及凝血功能变化情况，进行药物安全性监测。

2 结果

2.1 2组治疗前及治疗3、7 d后FEV1、FVC、MMEF及PEF水平变化比较 见表1。

表1 2组治疗前及治疗3、7 d后FEV1、FVC、MMEF及PEF水平变化比较

由表1可见，治疗组治疗3 d后FEV1及治疗7 d后FEV1、FVC、MMEF、PEF与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均增加，对照组治疗3、7 d后FEV1、FVC、MMEF、PEF与本组治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗7 d后FEV1、FVC及MMEF与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均高于对照组。

2.2 2组治疗前及治疗3、7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR及SAA水平变化比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗3、7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR及SAA水平变化比较

由表2可见，治疗组治疗3、7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR及SAA水平与本组治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗3 d后PCT及治疗7 d后WBC、PCT、hs-CRP、SAA水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均升高。治疗组治疗3 d后PCT及治疗7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR、SAA水平与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均低于对照组。

2.3 安全性检测 2组治疗前后肝功能、肾功能及凝血功能均无明显变化，用药过程中也无皮疹、瘙痒、胸闷等不良反应发生。

3 讨论

脊髓是大脑与躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路，而颈部作为连接头部与躯体的枢纽部位，更易受到损伤。CSCI是脊髓损伤中最常见的类型，脊髓发生损伤后可导致损伤平面以下的神经功能障碍，对患者的生活质量和生命健康造成严重威胁[7]。随着现代社会的发展，人们交通活动日益频繁，有调查显示交通事故是导致CSCI发生的首要因素[8]。研究表明，CSCI发生后不仅会引起脊髓的炎症，还会导致全身的炎性反应，而肺是全身炎性反应的主要靶器官[9]。肺部感染引起的肺组织损伤、呼吸衰竭是导致CSCI患者死亡的主要原因之一[10]。有研究认为，CSCI患者受伤后因自主神经功能障碍导致支气管痉挛、分泌物增多、肺水肿等症状，肺功能下降，气道自净功能严重损伤，从而可继发肺部感染[11-13]。另有研究证实，约67%的CSCI患者在伤后24 h内可出现严重的呼吸系统并发症，主要是由于呼吸肌麻痹，患者咳嗽无力，肺不张，分泌物滞留所引起[14-15]。肺功能是呼吸系统疾病的必要检查之一，FEV1、FVC、MMEF及PEF均是肺功能检查的常用指标，对于早期检出肺部病变，评估肺部感染的严重程度及预后均有重要的临床意义[16-17]。因此，预防CSCI呼吸系统并发症，控制肺部感染，改善肺功能是提高患者生存率、促进早日康复的关键。WBC是人体重要的血细胞，是机体防御系统的重要组成部分，在发生急性感染时其水平可明显升高[18]。PCT作为一种炎症感染的标志物，可用于感染性疾病的判断，当出现严重细菌、真菌、寄生虫等感染时，其水平可明显升高[19]。hs-CRP为急性时相反应蛋白，是全身性炎性反应急性期的非特异性标志物，其水平变化可反映出炎性水平变化[20]。ESR是指红细胞在一定条件下沉降的速度，当发生炎性反应时红细胞的沉降速度可明显加快[21]。SAA是一种急性时相反应蛋白，与hs-CRP类似，也是反映感染性疾病早期炎症的敏感指标[22]。

中医学中并无CSCI的病名，但根据其肢体神经功能症状表现，可归体惰、痿证等范畴[23]。《灵枢·寒热病》言：“身有所伤，血出多及中风寒，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”中医学认为，经络是沟通人体脏腑，维系四肢百骸、气血运行的通道，阳气是促进人体生长发育，维持脏腑生理功能的原动力，其中督脉为阳脉之海，诸阳之会，有统摄元阳、调节全身气血的功效，故在经络系统中处于中心地位。《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”可见无论是督脉的生理功能还是解剖走行部位，都与现代的脊髓相似。因此，CSCI的发生与督脉受损，枢机不利密切相关。或外力撞击，或高处坠落，导致颈部脊髓损伤的同时，亦导致督脉经络受损，络破血溢，瘀血阻滞，加之阳气亏虚，气血运行不畅，不能抵达四肢百骸，筋骨肌肉失养，故见肢体运动不遂、感觉功能障碍，甚则瘫痪麻痹。《灵枢·九针论》有言：“肺者，五脏六腑之盖也。”是说肺覆盖于五脏六腑之上，具有保护诸脏免受外邪侵袭的作用，外邪侵袭首先犯肺，又“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”(《素问。经脉别论》)，全身经脉气血均流经于肺，故督脉受损，气血瘀滞，必定导致肺气失调，宣降失司，肺郁气闭，而并发肺系诸病。清·叶天士《临证指南医案》指出：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”“务在气血调和，病必全愈。”国医大师朱良春也认为，通是调理奇经的一个重大法则,盖非通经气不能行,非通不能入脉[24]。益气活血方正是李良业主任依据CSCI的病因病机，以益气活血、行瘀通督为原则总结的经验方，方中黄芪、肉桂益气回阳，生肌益髓；丹参活血通络，祛瘀止痛；红花、桃仁活血通络，祛瘀生新；三七化瘀止血，活血定痛；大黄泻火解毒，活血祛瘀；水蛭破血逐瘀散结。诸药合用，共奏益气回阳、活血化瘀、通经活络的功效。前期研究已证实，益气活血方可以改善CSCI患者微循环，扩张血管，加快血流速度，降低血黏度，提高组织的耐缺氧能力[25]。

本研究结果显示，治疗组治疗7 d后FEV1、FVC及MMEF均明显高于对照组同期(P<0.05)，治疗3 d后PCT及治疗7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR、SAA水平均低于对照组同期(P<0.05)。提示益气活血方联合西医治疗急性CSCI疗效确切，可明显提高患者肺功能，预防肺部感染，进而减少呼吸系统并发症的发生，且无明显不良反应，安全性高。另外，由于本研究纳入样本量较少，病例来源较单一，可能会导致结果出现一定偏倚，将来需要更大样本量的多中心研究，以进一步验证益气活血方对CSCI患者的治疗效果，从而更好地服务于临床。