穴位按摩联合疏肝通络方治疗肝郁气滞型产后缺乳临床研究

蔡银素 康伟明 孙素丽 李 歆

(河北省石家庄市妇幼保健院助产士门诊，河北 石家庄 050090)

产后缺乳是指产妇在分娩后分泌的乳汁较少甚至全无，无法满足婴儿喂养需求。据报道，我国产妇产后缺乳发生率为20%～30%，且近年来随着生活节奏的加快，女性社会压力的增大，其发病率越来越高[1]。母乳喂养是婴儿期喂养的最理想方式，对新生儿和产妇均有重要意义，不仅能促进婴儿的生长发育，提高免疫力，还有利于促进产妇子宫复旧，减少产后出血，降低乳腺疾病发病率。产后缺乳直接影响母婴健康，故产后缺乳有重要的治疗意义。西医多采用催乳药物治疗，效果有限，且存在产妇不良反应及新生儿母乳喂养并发症的风险[2]。中医治疗产后缺乳历史悠久，积累了丰富的经验及治疗方法，除口服中药汤剂外，还有针灸、按摩等外治法，操作简便，安全性高，患者易于接受。肝郁气滞为产后缺乳的主要证型，治宜疏肝理气，活血通络。穴位按摩具有调理气机、疏通乳络、促进泌乳的效果[3]。疏肝通络方由《清太医院配方》下乳涌泉散化裁而成，主治乳汁不下。穴位按摩联合中药内服治疗产后缺乳效果肯定[4]。本研究采用穴位按摩联合疏肝通络方治疗肝郁气滞型产后缺乳42例，并与穴位按摩治疗41例、疏肝通络方治疗41例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019-05—2020-10河北省石家庄市妇幼保健院乳腺科门诊收治的肝郁气滞型产后缺乳患者124例为研究对象，年龄23～40岁，病程4～15 d；其中初产妇74例，经产妇50例；自然分娩63例，剖宫产61例；新生儿男60例，女64例，体质量3.15～4.20 kg。采用随机数字表法分为穴位按摩组41例，疏肝通络组41例，穴位按摩联合疏肝通络组(以下简称联合组)42例。3组患者及新生儿一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：依据《妇科疾病诊断标准》[5]产后缺乳的诊断标准。中医诊断：依据《中医妇科学》[6]肝郁气滞型产后缺乳的诊断标准，主症：乳汁分泌少或无，乳房胀硬或疼痛；次症：情志抑郁，胸胁胀满，食欲不振；舌脉：舌苔薄黄，脉细弦。

1.2.2 纳入标准 符合产后缺乳的西医诊断及中医辨证标准；均为单胎，且无产科合并症及并发症；新生儿无先天性畸形或其他先天性疾病，新生儿Apgar评分>7分；母乳喂养者；告知本研究事项后，患者或家属均签署知情同意书；本研究经医院医学伦理委员会批准(编号：20190315)。

表1 3组一般资料比较 例(%)

1.2.3 排除标准 孕周不足36周者；产后大出血者；产后感染者；乳房伴有红肿热痛炎症致乳汁排出不畅者；乳房发育不良或乳房原发性疾病导致乳腺组织破坏无法泌乳者；服用了影响乳汁分泌的药物者；合并精神疾病者；伴有严重心、肝、肾及内分泌系统疾病者；对本研究药物过敏者。

1.3 治疗方法 所有患者均予母乳喂养教育，包括情志护理、饮食指导、睡眠指导、早吸吮、早接触等。

1.3.1 穴位按摩组 予穴位按摩。①患者取舒适位，暴露双乳，热毛巾(38～41 ℃)热敷双乳5～10 min。②取膻中，双侧缺盆、屋翳、鹰窗、乳根、灵墟、神封、步廊、天溪、极泉等穴，进行点揉，每穴1 min。③沿乳房基底向乳头方向，五指施以梳法3～5 min。用揉法沿乳晕及四周环行一圈，用指揉法沿乳腺管方向呈“米”字线“揉3通1”(揉3遍通1次)，用拇指挤压乳房基底部到乳头通乳，每个方向3～5次。④点按双侧曲池、合谷、少泽各1 min，放松乳房。每日1次，连续5 d。

1.3.2 疏肝通络组 予疏肝通络方。药物组成：柴胡、当归、王不留行各18 g，漏芦、瓜蒌、生地黄、川芎各15 g，桃仁、白芍、炮穿山甲各10 g，通草、甘草各6 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。连续5 d。

1.3.3 联合组 予穴位按摩联合疏肝通络方治疗。方法分别同1.3.1、1.3.2项。

1.4 观察指标 ①中医证候积分：包括主症(泌乳量、乳房胀硬)、次症(情志抑郁、胸胁胀满、食欲不振)5项，每项按照病情轻重分级赋值0～3分，总分0～15分，分值越高，表示症状越严重[7]。②性激素水平：治疗前、后分别采集2组患者空腹肘静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min取血清，采用化学发光法检测催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)含量。试剂盒均购自雅培德国有限责任公司。

1.5 疗效标准 痊愈：乳汁完全能满足婴儿的需要，其他症状完全消失；有效：乳汁分泌量增加，可满足婴儿需要量的2/3，其他症状明显改善；好转：乳汁分泌量有增加，其他症状有所改善；无效：缺乳无改善[7]。

2 结果

2.1 3组临床疗效比较 见表2。

表2 3组临床疗效比较 例(%)

由表2可见，联合组总有效率高于穴位按摩组、疏肝通络组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。穴位按摩组总有效率与疏肝通络组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组治疗前后中医证候积分比较 见表3。

表3 3组治疗前后中医证候积分比较 分，

由表3可见，治疗后，3组各中医证候积分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且联合组均低于穴位按摩组、疏肝通络组(P<0.05)。治疗后，穴位按摩组各中医证候积分及总分与疏肝通络组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组治疗前后血清性激素水平比较 见表4。

表4 3组治疗前后血清性激素水平比较

由表4可见，治疗后，3组患者血清PRL水平均较本组治疗前升高(P<0.05)， E2、P水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且联合组患者血清PRL水平高于穴位按摩组和疏肝通络组(P<0.05)，E2、P水平低于穴位按摩组和疏肝通络组(P<0.05)。治疗后，穴位按摩组血清PRL、E2、P水平与疏肝通络组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

母乳喂养是世界卫生组织(WHO)等共同推荐的出生后6个月内婴儿的最佳喂养方式，对母婴健康均有重要的意义。充足的泌乳是母乳喂养成功的关键，但部分产妇生产后由于种种原因，会发生产后缺乳，导致母乳喂养失败。有数据显示[8]，47.57%的产妇是因为母乳不足而放弃纯母乳喂养，不利于婴儿健康成长，也不利于产妇产褥期的恢复。产后缺乳的诱发原因较多，多与产妇产后情志不畅、体虚、哺乳经验缺乏、乳房胀痛等有关。现代医学对产后缺乳主要采用饮食及生活情绪的干预，药物多采用多巴胺受体拮抗剂、维生素E、催产素等。多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺有头晕、锥体外反应的风险，多潘立酮可致心律失常；维生素E长期服用有诱发心血管不良事件的风险[9]。更为重要的是，药物通过乳汁会被新生儿吸收，安全性有待论证[10]。

产后缺乳属中医学“产后乳汁不行”“乳难”范畴，最早见于隋·巢元方《诸病源候论》之“产后乳无汁候”。《景岳全书·妇人规》载“妇人乳汁乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。若产后乳迟乳少者，由气血之不足，而犹或无乳者，其为冲任之虚弱无疑也”，《傅青主女科》载“乳乃气血之所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁”，可见产后缺乳与气血亏虚有关。《儒门事亲》曰“啼哭悲怒郁结，肝失调达，气溢闭塞，以致乳脉不通”，《百灵妇科·产后缺乳》论 “一者平素气血不足，不能蒸化乳汁而致缺乳；二者性躁多怒，肝失条达，气滞血瘀，脉络不畅而致乳汁不通”，可见产后缺乳与肝气郁结有关。中医学认为，乳汁来自气血，为水谷精微所化生。妇女生产时耗伤大量气血，产后气血不足，则乳汁生化乏源而缺乳。女子以肝为先天，乳房乳头属肝，肝藏血，主疏泄；冲任为气血之海，上行为乳，下行为经。妇女产后情志抑郁，肝气不舒，冲任失调，气机不畅，乳脉涩滞，阻碍乳汁运行，故乳汁分泌不足。肝郁气滞为产后缺乳的主要证型，疏肝理气、补血养血、通络下乳为治疗根本法则。

穴位按摩通过点、按、揉、拍等手法刺激穴位，能够疏通乳腺管，加快乳房血液循环，促进乳汁分泌[11]。膻中为八会穴之气会，气为血帅, 气行则血行，按摩膻中可宽胸理气，活血通络下乳；缺盆、屋翳、鹰窗、乳根属足阳明胃经腧穴，灵墟、神封、步廊属足少阴肾经腧穴，天溪属足太阴脾经腧穴，极泉属手少阴心经腧穴，这些穴位均位于乳房，局部取穴可疏通乳房局部气血，调节冲任，补益气血，促进乳汁分泌[12-13]。沿输乳管走行用五指梳推，可有效疏通乳络，促进气血运行。少泽为手太阳小肠经的井穴，可补气血，调心气，促排乳，是生乳、通乳的经验效穴；合谷属于手阳明大肠经腧穴，可补气养血；曲池是手阳明大肠经之合穴，能调和气血，疏经通络。本研究结果显示，穴位按摩5 d后，产后缺乳患者各项中医证候积分及总分均明显降低，且有效率为85.37%，高于朱云飞等[14]报道的64.3%，说明穴位按摩治疗肝郁气滞型产后缺乳有一定的效果。

疏肝通络方由《清太医院配方》下乳涌泉散(主治肝郁气滞型产后缺乳)[15]化裁而成。方中柴胡性微寒味辛苦，可疏肝解郁；漏芦性寒味苦，可清热解毒，消痈散结，通络下乳；瓜蒌性寒味甘，可宽胸散结，消痈通乳。三者共为君药，疏肝解郁，通络下乳。王不留行性平味苦，可活血通经，下乳消肿；穿山甲性寒味甘，能宣通脏腑，疏通气血，通经下乳；通草性寒味甘，可清热利水，通气下乳。三者共为臣药，可助君药通经下乳。当归、生地黄、川芎、桃仁、白芍补脾益气，养血活血，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方配伍严谨，共奏疏肝理气、补血活血、通络行乳之功。安静等[16]研究报道，下乳涌泉散口服治疗肝郁气滞型产后缺乳有效率为77.8%。本研究中疏肝通络组有效率为82.93%，可能与增加或调整生地黄、桃仁等补血活血药物有关。同时，联合组各项中医证候积分及总分改善程度、临床疗效均优于穴位按摩组、疏肝通络组(P<0.05)，可能与外源性穴位刺激、内源性服用中药调节能发挥协同作用机制有关[17]。

现代医学认为，乳汁的合成及分泌是一个复杂的神经内分泌活动，其中雌孕激素、PRL发挥着重要的作用[18]。PRL是促进泌乳的主要激素，在妊娠末期可促进泌乳，对维持泌乳状态也有重要意义。妊娠期，E2、P均明显升高，过度升高的E2、P会抑制PRL分泌；分娩后，E2、P水平下降，会解除对PRL的抑制作用，使PRL发挥始动和维持泌乳作用[19]。PRL在产后分泌增多，产后2 h达高峰，产后24 h后维持高于产前的水平，PRL峰是泌乳始动的基础，维持高PRL和有效的乳头吸吮是保持泌乳的必要条件[20]。相关研究表明，产后缺乳产妇血清E2、P、PRL代谢紊乱，主要表现为E2、P升高，PRL分泌受到抑制，从而影响泌乳量[21-22]。穴位按摩膻中、缺盆、屋翳、鹰窗、乳根等穴位，既有疏肝补气的效果，也可疏通乳房局部经络，使乳汁通畅[23-24]。基础研究表明，疏肝健脾法可呈剂量依赖性地增加肝郁脾虚证产后缺乳模型大鼠PRL及其受体表达，促进泌乳[25]。也有研究认为，疏肝健脾法可能通过激活乳腺组织酪氨酸激酶2/转录激活因子5A通路、调节乳腺细胞周期因子及凋亡因子等途径，促进产后缺乳大鼠PRL分泌[26-27]。临床报道显示，穴位按摩联合中药汤剂内服能够促进泌乳素分泌，提高泌乳量[28]。本研究中，治疗后联合组患者血清PRL水平高于穴位按摩组和疏肝通络组，E2、P水平低于穴位按摩组与疏肝通络组，这可能是穴位按摩联合疏肝通络方治疗肝郁气滞型产后缺乳的作用机制之一。

综上可见，穴位按摩联合疏肝通络方治疗肝郁气滞型产后缺乳可能通过抑制雌孕激素分泌、增加PRL含量等途径，改善患者临床症状，提高治疗效果。需要指出的是，本研究尚缺乏穴位按摩联合疏肝通络方影响产后缺乳患者性激素水平的路径分析，也缺乏性激素水平与临床疗效的相关性研究，均需要在后续研究中不断探讨完善。