铺蒜灸治疗脓肿型肉芽肿性小叶性乳腺炎的疗效观察

胡珊,陈妍,宁艳,陈鹏典,禹东慧,韦敏

(南方医科大学深圳市妇幼保健院,深圳 518028)

肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是一种病因及病理机制不明的疾病,具有病程长、易复发等特点[1]。本病发病率约占良性乳腺疾病的1.8%[2-4],地中海国家、西班牙裔及亚裔女性更易患此病。国内虽无相关流行病学统计资料,但近年来临床上患病人数呈逐年增多的趋势。根据其临床表现,GLM主要分为肿块型、脓肿型、窦道型及混合型,其中脓肿型在切开排脓或穿刺抽脓后易出现脓水淋漓不尽、伤口久久难愈的现象,换药或使用抗生素效果均欠佳。故本研究采用铺蒜灸治疗脓肿型 GLM患者 30例,并与常规换药引流治疗30例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例脓肿型 GLM患者均为 2018年 3月至 2019年 12月南方医科大学深圳市妇幼保健院中医科及乳腺科门诊患者,均为女性,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组 30例。治疗组平均年龄为(31±6)岁;平均病程为(56.00±16.03) d。对照组平均年龄为(33±7)岁;平均病程为(54.00±18.23) d。两组患者年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。此外,本研究经南方医科大学深圳市妇幼保健院伦理委员会批准[深妇幼伦审(2018)160号]。

1.2 诊断标准

目前对 GLM尚无统一的诊断,主要根据病理诊断并参照临床症状及影像学检查。

1.2.1 病理表现[5]

以乳腺终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎,可伴脂肪坏死及微小脓肿,周围有增生的纤维组织包绕,病变呈多灶性分布,可融合,小叶结构萎缩或消失;小叶内有多种以中性粒细胞为主的炎细胞浸润。

1.2.2 临床症状参考要点[6]

多有生育史;起病时多有乳房局部红肿热痛;肿块较软,局部潮红,肤温升高,按之应指;可有乳腺外表现,如结节性红斑、关节疼痛、发热、皮疹等;超声检查可见边界不清、形态不规则的低无回声病灶,内可见运动的细小点状回声(脓肿),不同病变间可出现相连续的条状低无回声区(窦道);病变区可延伸至皮下或乳房后间隙;病灶或边缘常可见较丰富的血流信号。

1.3 纳入标准

①符合GLM诊断标准且已行脓肿切开排脓治疗或脓肿自溃;②无基础性肝脏疾病;③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并其他乳腺相关疾病或其他严重器质性疾病者;②患有精神、智力障碍而不能配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 一般治疗(脓液的收集与测量)

患者取仰卧位,暴露患侧乳房,将无菌纱块卷成圆柱状,以溃口为中心,用纱块自外周向溃口滚动,将脓液挤出到弯盘中收集,再用量杯测量脓液的量。

2.2 治疗组

患者取仰卧位,暴露患侧乳房,将新鲜独头蒜切成厚约1 mm的薄片,均匀覆盖在肿块上,避开破溃的皮肤,范围覆盖整个肿块再向外延伸1 cm,将长约3 cm的艾条 6段点燃后均匀放置在定制的艾灸盒内,再将艾灸盒放在乳房上,热度以患者自觉局部微温而不过热为度,共治疗30 min。然后在一般治疗的基础上,测量脓液的量。最后进行常规消毒,将无菌纱块覆盖肿块及溃口。每日1次,连续治疗5 d后休息2 d,此为1个疗程;2个疗程后改为每隔2 d治疗1次。共治疗3个月。

2.3 对照组

在一般治疗的基础上,予交换敷料(换药)。患者取仰卧位,暴露患者乳房,准备一次性无菌换药包及无菌橡胶引流片,0.5%碘伏消毒后,放置引流片,再以无菌纱块覆盖其上,用胶布固定,嘱患者注意勿使伤口碰水。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 脓液量

两组治疗前后分别记录脓液量。

3.1.2 肿块大小

两组治疗前后分别测量肿块三径平均值[(长＋宽＋深)/3]以评定肿块大小。

3.1.3 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评分

两组治疗前后分别对 SAS进行评分[7],SAS共 20个项目,每项得分相加后乘以 1.25,然后取整数部分得到标准分,总分≥50分表示患者有焦虑症状,50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,70分以上为重度焦虑。中国常模焦虑平均标准分为(29.78±0.46)分。

3.2 疗效标准

3.2.1 乳房外观的评价[8-10]

参照放射治疗联合中心(joint center for radiation therapy,JCRT)标准及Harris标准评定。

优秀:患侧乳房与健侧乳房外观无差异,无肉眼可见的治疗后遗症。

良好:患侧乳房与健侧乳房外观仅有细微差别,患侧乳房皮肤色素沉着,瘢痕可见。

一般:患侧乳房与健侧乳房外观有明显差别,患侧乳房乳头移位,有明显色素沉着和粗大瘢痕。

差:患侧乳房有严重功能障碍且外观美学效果很差(乳头显著回缩或严重纤维化)。

3.2.2 临床疗效标准

参照中华人民共和国中医药行业标准制定的《中医内科病证诊断疗效标准》[11]中乳痈的疗效评定标准。

治愈:全身症状消失,肿块消散,疮口愈合。

好转:全身症状消失,局部肿痛减轻,或疮口尚未愈合。

未愈:反复“传囊”或形成乳漏。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后脓液量比较

由表1可见,两组治疗前脓液量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后脓液量均明显减少,与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后脓液量与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后脓液量比较 (±s,mL)

表1 两组治疗前后脓液量比较 (±s,mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 16.00±5.07 2.00±0.031)2)对照组 30 14.00±6.15 5.00±1.211)

3.4.2 两组治疗前后肿块大小比较

由表2可见,两组治疗前肿块大小比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后肿块大小明显缩小,与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后肿块大小与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后肿块大小比较 (±s,cm)

表2 两组治疗前后肿块大小比较 (±s,cm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 7.30±2.21 1.60±0.871)2)对照组 30 6.10±3.07 2.90±0.981)

3.4.3 两组治疗前后SAS评分比较

由表3可见,两组治疗前SAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后SAS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后 SAS评分与对照组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后SAS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后SAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 50.17±7.13 38.46±6.561)2)对照组 30 51.08±6.81 45.17±5.971)

3.4.4 两组治疗后乳房外观优良率比较

由表 4可见,治疗组治疗后乳房外观优良率为86.7%,对照组为 60.0%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗后乳房外观优良率比较 (例)

3.4.5 两组临床疗效比较

由表5可见,治疗组总有效率为96.7%,对照组为80.0%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组临床疗效比较 (例)

3.5 两组不良事件发生率比较

由表 6可见,治疗组月经紊乱发生率和失眠发生率分别为40.0%和26.7%,对照组分别为50.0%和70.0%,两组月经紊乱发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组失眠发生率比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表6 两组不良事件发生率比较 [例(%)]

4 讨论

肉芽肿性小叶性乳腺炎因其病程迁延、复发率高,尤其化脓后易溃不易敛的特点,被视为“顽疾”。本病病因病机不明确,多数学者[6,12-16]认为其发病与自身免疫有关。目前对本病并无统一治疗,笔者在临床上发现,很多患者脓肿破溃后,溃口数月甚至长达一年不能愈合,西医除了换药引流之外,对此束手无策。而中医学从整体出发,以调节机体功能恢复平衡为目的,通过辨证论治的个体化治疗可取得显著疗效。

GLM属中医学“乳痈”“痈疮”等范畴。《外科证治全书》:“人之一身,气血而已,非气不生,非血不行。气血者,阴阳之属也。阴阳调和,百骸畅适,苟六淫外伤,七情内贼,饮食不节,起居不慎,以致脏腑乖变,经络滞隔,气血凝结,随其阴阳之所属,而攻发于肌肤筋脉之间,此痈疽之所以发也。”乳痈发病与自身气血阴阳失调有关,同时受外淫邪气、饮食情志等影响,导致脏腑功能失调,气血阻滞经络而发病。治疗上,薛立斋按:“乳痈治法,初起寒热焮痛,即发表散邪,疏肝清胃为主。或不作脓,脓成不溃,宜用托里。或肌肉不生,脓水清稀,宜补脾胃。或脓出反痛,恶寒发热,宜补气血。或肿焮作痛,脯热,宜补阴血。或饮食少,反作呕,宜补胃气,切不可用克伐,复伤脾胃也。”针对乳痈不同时期治法有别,初起应以消为主,成脓后宜托毒外出,后期需以补为法。早期应用灸法以散其毒便可防治疾病进展,若失治误治则容易化脓破溃。《家居医录》进一步对成脓期乳痈的预后进行了分辨,“乳痈……若脓成溃窍,稠浓涌出,脓尽自愈。若气血虚弱,或误用败毒,久不收敛,脓清脉大,则难治”。《外科心法要诀》认为乳痈成脓后,未溃者托里排脓治,已溃者大补养荣灵。现代医家林毅教授在总结了前人理论及临床经验后认为,脓为气血所化生,若伤口久不愈合,则气血亏损,导致化脓迟缓,脓液稀薄,患者元气损伤,畏寒肢冷,自觉乏力,此乃阳虚外寒的表现,即使是早期短暂的红肿热痛,一旦化脓,也是阴中之阳,因此,治疗脓肿型乳腺炎应以温阳托毒为主[17]。

铺蒜灸是在隔蒜灸基础上改进的一种治疗方法,《本草备要》:“蒜,辛温。开胃健脾……消痈肿(捣烂,麻油调敷),切片,灼艾,灸一切痈疽,恶疮肿核。独头者尤良。”《灵枢·痈疽》:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气从之,壅遏而不得行,故热;大热不止则肉腐为脓。盖毒原本于火,然与外寒相搏,故以艾火、蒜灸之,使开结其毒,以移深居浅也。”宋代医家陈言在《三因极一病证方论》中记录了隔蒜灸治疗痈疽的方法,痈疽初觉“肿痛,先以湿纸复其上,其纸先干处即是结痈头也……大蒜切成片,安其送上,用大艾炷灸其三壮,即换一蒜,痛者灸至不痛,不痛者灸至痛时方住”。现代医家也将隔蒜灸广泛用于临床,尤其在隔蒜灸治疗炎性疾病方面,不乏有隔蒜灸治疗咽炎[18]、结核性腹膜炎[19]、阑尾炎[20]等各种炎症的报道,且均取得较理想的疗效。许艳琴等[21]运用隔蒜灸为主治疗急性乳腺炎,共灸 14次后痊愈,认为隔蒜灸具有清热解毒、消痈散结、托毒外出、收敛破溃口的作用。笔者在临床实践中将隔蒜灸的操作稍作改进,将艾绒放置在艾灸盒里,而不是直接放在蒜片上,避免了局部烫伤的风险。

铺蒜灸结合了艾灸的温阳托毒和大蒜的散结消肿作用,加快了肿块化脓的速度,同时阳气的推动作用将深部的脓液向外托出,最后再用手法将脓液排出。本研究结果显示,铺蒜灸可明显减少脓液量,减小肿块范围,且对患者乳房外观影响较小,治疗组失眠发生率明显低于对照组,同时治疗组缓解患者焦虑情绪优于对照组,提示铺蒜灸治疗脓肿型GLM疗效确切。然而,本研究样本量较小,代表性不强,笔者在今后的临床工作中仍需长时间收集大量样本数据,从而得出更具代表性的结果。再者,铺蒜灸治疗GLM的机制尚不清楚,笔者认为今后可适当开展基础研究以期能阐明其作用机理,为今后的临床治疗提供更科学的理论依据。