高血压性脑出血患者脑血管微创手术的不同时机对功能恢复影响的临床研究

彭 涛

(上海中医药大学附属第七人民医院神经外科，上海 200137)

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，在50～70岁之间发病率高，而且男性患者多于女性。高血压经常导致脑底小动脉发生病理性变化，使得血管内膜基质肿胀，内膜下有脂质沉淀，在内膜与内弹力层之间形成无结构物质，血管弹力下降[1-2]。血管壁失去原有张力并有部分纤维化，当血压骤然增高后血管破裂，高血压性脑出血常在患者活动、激动、用力排便时发病，病情发展迅速，经常在数分钟或数小时内达到高峰[3-4]，引起剧烈头痛、恶心、呕吐、昏迷，伴有瞳孔缩小、脑水肿加重、颅内压增高，出现呼吸障碍、脉搏减慢、血压升高，威胁患者生命。该病给患者本人和家庭以及全社会带来严重的负担，研究人员也针对这个问题开展了广泛的研究。在众多的手术治疗方案中，脑血管微创手术是一种新发展起来的治疗手段，与传统方式相比具有一定的优势，但是这种手术治疗又具有一定的危险性，给操作人员提出更多的要求[5-6]。而且不同的治疗时机也会给患者带来不同的影响，研究出最恰当的时机为患者生命质量带来最大程度的提高具有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究选取2018年3月～2019年3月来我院就诊的高血压性脑出血患者180例，其中男115例，女65例；年龄44～73岁；平均(63.2±2)岁，平均出血量为(37.4±3)ml。其中脑叶皮层下出血22例，脑深部出血95例，血肿破入脑室63例。排除标准：①有严重出血倾向或出血性疾病者；②有严重心、肝或肾功能不全者；③脑疝晚期，脑干功能衰竭者；④未能控制的高血压；⑤全身感染为控制或者穿刺部位局部感染者。将180例患者根据手术治疗的时机先后不同分为超早期组(出血后≤6 h)、早期组(出血后7～24 h)和延迟组(出血后>24 h)各60例，3组患者性别、年龄和高血压病程以及出血量差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法：①术前准备：常规检查，包括患者的血、尿常规及肝肾功能检查、凝血时间检查、心电图等；术前禁食、禁水及剃光手术部位头发，术前30 min注射苯巴比妥[7]。②手术过程：在明确患者具体出血点部位后确定穿刺点，常规消毒和局部麻醉后电钻颅骨开孔，尽量避开功能区，刺破硬脑膜，使用颅内血肿粉碎穿刺针经钻孔送入血肿腔内，通过控制抽吸1/3 或2/3液态血肿部分，降低患者颅内压。若抽吸后有新鲜血液渗出可注入立止血或凝血酶彻底止血，待颅内情况稳定8 h后再行二次抽吸。最后行开放引流，引流时注入生理盐水3 ml内含尿激酶2.5万U，夹管4 h。术后第2 天起每隔2 d行1次CT检查，了解患者颅内血肿清除情况。患者均给予吸氧、降颅内压、营养神经细胞、纠正水电解质紊乱等常规治疗。③术后护理：压迫穿刺点8 h，卧床24 h，适当给予抗生素。定期CT检查了解患者颅内状况，给予患者吸氧、降低颅压、营养神经细胞、纠正电解质紊乱等情况[8-9]。三组患者进行的手术内容相同，并且根据实际情况做适当调整，三组患者之间唯一的变量是进行手术的时机。

1.3观察指标：观察患者90 d日常生活能力(ADL)以及神经缺损功能(NIHSS)评分变化，同时记录患者术后的意识情况以及致残率，随访患者对治疗的满意程度。

2 结果

2.1三组患者治疗前、治疗后ADL评分比较：超早期组和早期组治疗前、后ADL评分差异有统计学意义(P<0.05)，而延迟组患者治疗前、后差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后三组患者ADL评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者治疗前、后的ADL评分比较(分)

2.2三组患者治疗前、治疗后NIHSS评分比较：超早期组和早期组治疗前、治疗后NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.05)，而延迟组患者治疗前、后差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后三组患者NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前、后的NIHSS评分比较(分)

2.3三组患者治疗后意识的恢复情况以及身体致残情况比较：超早期组患者意识恢复率最高达90.0%，早期组为71.7%，延迟组为48.3%；超早期组患者致残率最低为13.3%，早期组为33.3%，延迟组为51.7%；三组患者意识恢复率和致残率差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者的意识恢复率和致残率比较[例(%)]

2.4三组患者治疗满意度比较：超早期组、早期组、延迟组患者治疗满意度分别为91.7%、76.7%和40.0%，差异有统计学意义(χ2=8.70，P<0.05)。

3 讨论

随着人们生活水平日益提高，人口老龄化进程加速，高血压的发病率不断飙升，它给人类健康带来的威胁深远而严重，与很多心脑血管等慢性病息息相关，特别一旦发作引起脑血管破裂出血，很可能危机病人生命，即便抢救回来仍可能留下严重的后遗症，心理和生理上都给患者以及家庭造成重创，而且也会给社会带来很大负担。一旦发病后何时采取治疗才能给患者带来最小的损害对于减轻全社会的负担十分重要。

从本研究结果可以看出，在不同时间开始脑血管微创手术治疗的患者术后的日常生活能力评分具有显著差异，超早期组的患者ADL恢复最好，早期组的次之，这两组患者手术前、后ADL差异有统计学意义(P<0.05)，而延迟组患者ADL手术前、后差异无统计学意义(P>0.05)，和前两个组的结果也相差很大，患者术后恢复不佳，没有取得良好的效果；不同时间开始脑血管微创手术治疗的患者术后的神经缺损功能评分具有显著差异，超早期组和早期组患者手术前、后NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.05)，延迟组患者手术前、后差异无统计学意义(P>0.05)，和前两个组的结果也相差很大，患者术后恢复不佳，同样没有取得良好的效果。越早微创手术治疗的患者在术后意识恢复的比例越高，致残的比例越低，而且这样的差异十分明显。同时，术后患者的整体满意率也很好地反映了这一趋势，即越早微创手术治疗的患者最后的整体满意度越高，随着时间的推迟，这种比例依次降低。

此前有学者曾经提出过早进行手术极易引发再出血，不宜过早手术，然而高血压导致的血肿通常于出血后30 h形成血肿，7 h后凝血过程中产生凝血酶及血清蛋白的毒性作用以及局部微血管缺血痉挛可导致脑组织水肿，进一步加重病情[10-11]。而本研究的结果显示，早期和超早期手术对于解除颅内高血压、减少血肿压迫组织、提高治愈率和生存质量有很大帮助，过分在意稳定则有可能会贻误最佳治疗时机，导致死亡或致残。本研究结果表明了尽早治疗对患者的损失最小，超早期组的患者无论是从意识恢复还是致残率来讲都明显优于其余两组，成为今后治疗高血压性脑出血的一个重要参考依据。此外还有研究表明，患者的后遗症与出血量及血肿大小息息相关，尽早减少出血可以减少血块形成，减轻脑积水、保证脑脊液循环及避免脑疝和脑血管痉挛[12]，本研究中的早期和超早期治疗组的实验结果与其一致。尽早消除血肿，可以解除压迫效应，降低颅压，减轻脑组织受损程度，降低死亡率和后遗症的发生，也是治疗的一条重要原则。越早实施脑血管微创手术其高血压性脑出血患者的恢复效果越好。