益气活血化痰汤治疗臁疮临床观察*

张洁颖，杨珂，陈元，唐新，黄凤泂，丁婵丽，蒉刚，阙华发，曹烨民，单玮，相胜敏，张建华，周凌琴，楼映

1.上海市普陀区中医医院，上海 200062；2.上海市长宁区天山中医医院，上海 200051；3.上海交通大学附属第九人民医院，上海 200011；4.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；5.上海市中西医结合医院，上海 200082

臁疮是发生在小腿下部、足踝部的慢性溃疡，由下肢静脉系统高压、足靴区血流弛缓导致的组织营养障碍所引起，多见于糖尿病、下肢静脉瓣功能不全的中老年人［1］。随着糖尿病、下肢静脉回流障碍等疾病发病率的增高，臁疮的发病率也逐年上升［2］。历年来，临床各家运用外治法以促进臁疮疮面愈合。臁疮多伴有溃疡周围皮肤色素沉着、局部压痛等气虚、血瘀的表现，笔者认为“术于外，而道于内”，基于“久病入络”“多虚”“必瘀”“多痰”的理论，在外治的基础上，内治以调经络，可促进臁疮愈合。笔者采用益气活血汤治疗臁疮，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年6月至2019年6月就诊于上海市普陀区中医医院的67例患者为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各34例，对照组脱落1例，剔除研究。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组臁疮患者一般资料比较 例

1.2 病例纳入标准①符合2004年国际静脉论坛大会上提出的修订CEAP分级标准［3］；②符合《中医病证诊断疗效标准》中气虚血瘀证的诊断标准［4］；③病程＞1个月；④年龄18～90岁、性别不限；⑤溃疡面积2～25 cm2；⑥血糖正常且平稳（空腹血糖≤7.0 mmol·L－1）；⑦知情同意，自愿签署知情同意书者。

1.3 病例排除标准①妊娠或哺乳期妇女；②合并有严重肝、肾功能障碍，心血管疾病、脑血管疾病急性期；③合并严重感染，病情危重；④血糖异常或控制不稳定者；⑤结核性、癌性、放射性溃疡；⑥溃疡并见肌腱、骨骼暴露者；⑦膝关节上方下肢溃疡，或膝关节下方下肢溃疡面积≥25 cm2者；⑧正参与其他临床研究者。

1.4 治疗方法

1.4.1 一般治疗 两组患者均应用康惠尔溃疡贴（康乐保中国医疗用品有限公司生产，产品注册证号：国械注进20163642354）局部换药，每日1次，并运用中医缠缚疗法包扎局部创面，根据臁疮创面情况，必要时运用清创术，清除创面表面脓腐组织。同时加强休息和饮食营养，休息时抬高患肢30°～40°。

1.4.2 对照组 在化腐清创术的基础上给予补阳还五汤治疗，具体药物组成：生黄芪125 g，当归9 g，赤芍9 g，地龙9 g，川芎9 g，红花9 g，桃仁9 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚分服。

1.4.3 治疗组 在化腐清创术的基础上给予益气活血化痰汤口服，具体药物组成：生黄芪30 g，当归9 g，赤芍9 g，地龙9 g，川芎9 g，红花9 g，桃仁9 g，党参15 g，丹参30 g，苍术9 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，黄柏12 g，川牛膝18 g，忍冬藤15 g，丝瓜络9 g，陈皮6 g，半夏9 g，枳壳10 g，紫苏梗15 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚分服。

1.5 观察指标比较两组患者治疗前后创面面积，计算每周创面愈合面积和创面愈合率。创面面积记录方法：用透明薄膜直接均匀敷贴于创口上，以极细记号笔描绘创缘，再将薄膜铺于心电图描记纸上，计算出具体数值，以cm2计算。

1.6 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》［4］制定。痊愈：溃疡创面完全愈合。创面愈合率为100%；显效：溃疡创面面积明显缩小，75%≤创面愈合率＜100%；有效：溃疡创面面积缩小，25%≤创面愈合率＜75%；无效：溃疡创面面积缩小，甚至扩大。创面愈合率＜25%。

创面愈合率［5］＝（原始创面面积－未愈合创面面积）／原始创面面积×100%

有效率＝（痊愈＋显效＋有效）／n×100%

1.7 统计学方法所有数据采用SPSS Statistics 21.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组臁疮患者治疗前后创面面积比较两组患者治疗后创面面积小于本组治疗前，且治疗组治疗后小于对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组臁疮患者治疗前后创面面积比较 （±s，cm2）

表2 两组臁疮患者治疗前后创面面积比较 （±s，cm2）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

?

2.2 两组臁疮患者每周创面愈合面积比较治疗组每周创面愈合面积大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组臁疮患者每周创面愈合面积比较 （±s，cm2）

表3 两组臁疮患者每周创面愈合面积比较 （±s，cm2）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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2.3 两组臁疮患者临床疗效比较治疗组有效率为91.18%，对照组有效率为63.64%，两组有效率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组臁疮患者临床疗效比较

3 讨论

臁疮又称慢性下肢静脉性溃疡，清创缝合术、植皮术、外用生长因子及辅料［6］、负压封闭引流技术［7］等外治法是目前临床治疗臁疮的常用方法，短期内有一定疗效，但复发率较高。唐汉钧教授认为本病必然有“虚”和“瘀”，强调本病不只是局部病变，更是机体体质虚弱的病症，采用“内外和治之法”方能事半功倍［8］。

“瘀”与“虚”是臁疮发病、发展及经久不愈的重要病机。《疡科选粹》云：“臁疮由湿热下注，瘀血凝滞，日久之后，气多不堕，是以经年不愈，变而成顽。”［9］《外科启玄》云：“里臁疮，此疮在里臁骨上，是足厥阴肝经，多血少气……外臁疮，此疮在外臁骨上，是足阳明胃经，多气多血。”从臁疮之病位分析，其位于体表肌肤，“留而不去，则传舍于络脉”［10］，为络脉之“阳络”“浮络”之所在；从发病特点来看，属于“久发、频发之恙”，“必伤及络”；从病机来看，臁疮为气血壅滞所致，与络脉之病理变化一致，即络病“初在经在气，其久则入血如络”，各种内外因侵袭机表。气伤则气虚、气滞，虚则邪气留恋，由气及血，表现为局部血瘀、痰浊阻络，络脉瘀塞、浮络阻塞，则肌肤甲错、皮肤色素沉着；气血郁滞，日久“血气皆少，则喜转筋踵下痛”［10］；气血壅滞，日久则血腐肉败，发为溃疡。臁疮多由于内有正气不足，气血亏虚等，外感风、寒、湿、热积外伤，内外相合，气虚血瘀，气血凝滞，郁久化热，热腐肉败，究其病机瘀、虚为本，腐为标，治疗多以益气、祛瘀为主。

笔者认为“痰”亦是臁疮病机之一，根据临床经验自拟益气活血化痰汤治疗臁疮，取得较好疗效，方中苍术、茯苓、薏苡仁燥湿化痰；陈皮、半夏、枳壳、紫苏梗理气以化痰；因“非水泛为痰，即水沸为痰”，故以黄柏、忍冬藤、丝瓜络清热化痰，以党参“实脾土”化痰。诸药合用，共奏益气活血化痰之功，内调脏腑气血，调节整体而达改善局部，加速臁疮创面愈合。

“痰”“瘀”“虚”互结，是臁疮经久不愈，反复发作的原因。首先，“痰”是臁疮发展过程中的病理产物之一。历代医家认为“湿”“热”是臁疮发病的病机，《医宗金鉴》记载：“此证生在两胫骨内外故，外臁属足三阳经，湿热结聚……内臁属三阴，有湿，兼血分虚热而成。”“湿”与“痰”本属一类，均是由于水液停聚所形成的病理产物，“痰”为“湿”之有形，流窜经络，阻滞气血运用，泛于肌表，则局部结为肿块；“热”善灼津液，炼液成“痰”。其次，“痰”“瘀”可互生。痰浊阻滞脉道，妨碍血液循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》还明言：“痰亦可化为瘀……血积既久，变能化为痰水。”故认为，痰阻则血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀，瘀血内阻，久必生痰。再次，“痰”“虚”可互为因果。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”，即指气、血、精、津液等基本物质不足及其生理功能减退，同时也是脏腑、经络等生理功能的减退和失调，脏腑功能失调及气、血、阴阳亏虚等会引起水液、津液的代谢障碍，产生痰浊，反之，痰浊阻滞经络，气血运行不畅，则脏腑、经络之功能障碍则进一步加重，则更虚［11］。因健脾活血化痰汤针对臁疮之“痰”“瘀”“虚”，以健脾气，则运化有力，痰、瘀不能留着于局部，化痰则气机调畅，有利于活血；祛瘀则脉道通畅，而有助于痰清，即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”。

通过络病理论来认识臁疮，并运用络病理论——“络病多兼痰”“络病亦能生痰”“络病须治痰”［12］来治疗臁疮，对提高临床疗效，具有独特的学术价值，为防治臁疮开拓了新的思路和方法。