子午流注择时中药熏洗治疗脑卒中肩手综合征效果观察

江月卿 钟雯 程晓丹

中风后肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）指脑血管病后并发的以肩部疼痛性运动障碍及同侧手、腕疼痛和肢体运动障碍为主要表现的综合征，又称反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），亦是自主神经系统对于创伤所做出的异常反应的结果[1]。该病是脑血管病变后的常见并发症，其发病率为12.5%～70%[2]。一般发生于脑卒中后15～90 d，以患侧上肢疼痛、患手肿胀和皮肤改变、肩关节半脱位及关节活动范围受限为主要表现，严重影响患者偏瘫肢体的康复。如果不予以治疗，随着病程延长，将导致患者永久性手及手指畸形，使手的功能全部丧失。我国SHS的发病率很高，但是目前为止没有特异性治疗方法，主要采取中西医结合综合性治疗方法[3]。本科对脑卒中后肩手综合征患者进行中药熏洗，效果显著，现报道如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月-2018年3月在脑病科及康复科住院的意识清醒、生命体征平稳的脑卒中肩手综合征患者120例，肩手综合征诊断标准：参照中国康复研究中心制定的肩手综合征诊断要点：单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升，手指屈曲受限，局部无外伤，感染的证据，也无周围血管疾病的证据。纳入标准：（1）年龄55～70岁；（2）西医诊断符合文献[4]1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》中缺血性脑血管病的诊断标准，中医诊断符合文献[5]国家中医药管理局脑病急症科研小组制订的《中风病诊断和疗效评定标准》，并经颅脑CT或MRI确诊的初发缺血性脑卒中。（3）符合闫树旭等[6]关于脑卒中后肩手综合征诊断标准。（4）生命体征平稳，无意识障碍，配合查体。排除标准：（1）中途接受其他相关治疗，可影响本研究的观察指标。（2）中风前有肩手综合征、严重的肩周炎、风湿性关节炎病史。（3）合并严重的心血管、骨骼、神经系统疾病，或其他疾病正处在急性期。（4）上肢皮肤严重破损不适合中药熏洗。采用随机数字表法将符合纳入标准的患者随机分为A组、B组、C组，A组为对照组，B组为试验组1，C组为试验组2，每组40例。A组男17例，女23例，平均年龄（63.02±5.22）岁；B组男20例，女20例，平均年龄（61.17±5.19）岁；C组男27例，女14例，平均年龄（62.11±5.16）岁，三组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者签署知情同意书并通过伦理委员会批准。

1.2 方法

A组为对照组，给予脑卒中的常规护理，包括控制血糖血压、抗凝、改善微循环、营养神经等治疗，进行心理干预同时配合康复护理，由固定的护理人员进行肢体康复锻炼，如良肢位的摆放，Bobath疗法，肩关节肌肉的放松，保持肩关节正常活动度，进行各个方向的被动运动等，每周6次，连续3周。B组为试验组1，在A组的基础护理上进行中药熏洗，选用本科室自制的中药汤方：防己黄芪汤，组成为：防己15 g，黄芪20 g，甘草（炒）6 g，白术12 g。1次/d，熏洗时间在上午9-11时，熏洗患侧上肢，温度控制在40 ℃左右，以患者感到舒适为度，每次时间控制在30 min左右，1剂/d，每周6次，连续3周。C组为试验组2，在A组的基础上根据子午流注理论进行定时中药熏洗，选用本科室自制的中药汤方：防己黄芪汤，选择每日的亥时（21-23时，为方便治疗取21时）进行中药熏洗，熏洗患侧上肢，温度控制在40 ℃左右，以患者感到舒适为度，每次时间控制在30 min左右，1剂/d，每周6次，连续3周后观察疗效。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 疼痛程度 运用长海痛尺观察脑卒中肩手综合征患者治疗前后疼痛程度：将疼痛划分为0～10分，其中0～1分为无痛；1.1～3.0分为轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3.1～5.0分中度疼痛，轻度影响睡眠，需要用止痛药；5.1～7.0分重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；7.1～9.0分剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状。9.1～10.0分，无法忍受，严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位[7]。

1.3.2 上肢运动功能评定 采用改良Fugl-Meyer上肢运动功能评分（FMA）评定治疗前后患侧上肢各关节的被动运动范围及疼痛程度，满分为66分，0～22分为上肢运动功能重度障碍，23～44分为上肢运动功能中度障碍，45～66为上肢运动功能轻度障碍。

1.3.3 日常生活活动能力 评分采用Barthel指数评估量表，总分为100分，重度障碍≤40分；41～60为中度障碍；61～100为轻度障碍。

1.3.4 疗效判断标准 痊愈：关节疼痛消失，主动、被动关节疼痛消失，主动活动达正常范围，无痛感，水肿消失，手无肌肉萎缩；显效：关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿基本消失，手的小肌肉萎缩不明显；有效：关节疼痛稍好转，关节活动受限明显，仍有水肿，手的小肌肉萎缩不明显；无效：症状无改善，疼痛与关节活动范围同治疗前，肌肉萎缩逐渐加重[8]。总有效=痊愈+显效+有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件系统进行数据分析，符合正态分布者，计量资料用（±s）表示，组间比较采用F/t检验，计数资料以率（%）表示，各组间比较采用两两独立样本的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组、B组、C组脑卒中肩手综合征患者治疗前后FMA评分及生活活动能力评分增高，长海痛尺评分降低，C组在改善患者患肢疼痛、功能障碍和提高生活活动能力方面均优于A组及B组（P＜0.05），见表1、表2和表3；三组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表1 三组治疗前后长海痛尺比较 [分，（±s）]

表1 三组治疗前后长海痛尺比较 [分，（±s）]

注：t1、P1值表示A组与B组相比；t2、P2值表示A组与C组相比；t3、P3值表示B组与C组相比。

组别 治疗前 治疗后 t值 P值A组（n=4 0） 7.6 0±0.9 3 5.3 3±0.8 0 1 1.7 0 3 1 0.0 0 0 1 B组（n=4 0） 7.3 8±0.8 4 3.7 3±0.7 2 2 0.8 6 5 7 0.0 0 0 1 C组（n=4 0） 7.5 3±0.8 2 2.4 0±1.0 6 2 4.2 1 0 0 0.0 0 0 1 t 1值 1.1 1 0 3 9.4 0 2 0 P 1值 0.2 7 0 3 0.0 0 0 1 t 2值 0.3 5 7 1 1 3.9 5 4 0 P 2值 0.7 2 2 0 0.0 0 0 1 t 3值 0.8 0 8 2 6.5 6 4 4 P 3值 0.4 2 1 5 0.0 0 0 1

表2 三组治疗前后FMA评分比较 [分，（±s）]

表2 三组治疗前后FMA评分比较 [分，（±s）]

注：t1、P1值表示A组与B组相比；t2、P2值表示A组与C组相比；t3、P3值表示B组与C组相比。

组别 治疗前 治疗后 t值 P值A组（n=4 0） 3 5.0 8±1.9 7 3 9.5 5±1.4 5 1 1.5 5 7 5 0.0 0 0 1 B组（n=4 0） 3 5.6 5±2.1 9 4 3.6 3±1.8 1 1 7.7 6 3 8 0.0 0 0 1 C组（n=4 0） 3 5.4 0±2.0 6 5 2.8 3±1.4 1 4 4.1 5 9 5 0.0 0 0 1 t 1值 1.2 2 3 8 1 1.1 2 6 4 P 1值 0.2 2 4 7 0.0 0 0 1 t 2值 0.7 1 0 0 4 1.5 2 7 4 P 2值 0.4 7 9 8 0.0 0 0 1 t 3值 0.5 2 5 9 2 5.3 6 0 1 P 3值 0.6 0 0 5 0.0 0 0 1

表3 三组治疗前后日常生活能力比较 [分，（±s）]

表3 三组治疗前后日常生活能力比较 [分，（±s）]

注：t1、P1值表示A组与B组相比；t2、P2值表示A组与C组相比；t3、P3值表示B组与C组相比。

组别 治疗前 治疗后 t值 P值A组（n=40） 56.63±2.37 69.13±2.75 21.776 7 0.000 1 B组（n=40） 57.63±4.11 74.00±3.96 18.140 3 0.000 1 C组（n=40） 56.38±4.93 77.63±7.07 15.592 8 0.000 1 t1值 1.333 1 6.388 6 P1值 0.186 4 0.000 1 t2值 0.289 1 7.086 6 P2值 0.773 3 0.000 1 t3值 1.231 7 2.833 1 P3值 0.221 8 0.005 9

表4 三组临床疗效比较

3 讨论

SHS属于中医“痹症”的范畴，但因其继发于脑卒中后，因此又有别于单纯的风寒湿邪为患的痹症。中医认为脑卒中后的肩手综合征的基本病因病机为年老体弱，脏腑失调，引起气血亏虚，加上中风后肢体偏瘫少动，气血运行不畅，最终导致脾虚生痰，淤血，风寒湿邪亦可乘虚而入。本病病机为“本虚标实”，在“本”为脏腑功能失调引起的气虚血少，在“标”为气滞血瘀、脉道不利所致的营卫失调，属气虚血瘀、络阻不通之证。三焦通行元气，运行水液。三焦不通或运行不畅，则元气虚弱，导致全身或某部位气虚现象。三焦水道不利，则水液代谢不畅，出现痰饮、水肿等现象。三焦中包含心肺，主输布气血，三焦不通，则气血运行不畅，出现淤血等现象。中医辨证施护SHS时，必须重视活血化瘀[9]。

脑卒中后肩手综合征的发病机制尚未完全阐明，不同领域学者对该病的发病机制的认识存在不同观点，现代医学尚无特异性的治疗方法，临床治疗是多学科多种方法综合的效果[10]。目前有观点认为其发病与脑血管急性发作影响到运动中枢前方的血管中枢，血管运动神经麻痹引发患者的神经兴奋性增高及血管痉挛等导致的血管运动性异常，从而引发关节退行性病变，造成血管神经反射异常等[11]。目前主要提倡预防为主，早期发现，早期治疗，以减轻水肿，缓解疼痛和僵硬，改善肢体功能，防止肌肉萎缩为主[10]。中药熏洗的作用是利用药物通过皮肤孔窍、腧穴等部位，深入腠理、脏腑各部位，直接吸收，输布全身，以发挥其药理作用，以缓解患者肢体关节疼痛、肿胀、屈伸不利、皮肤瘙痒等症状。选用自制的防己黄芪汤，具有活血化瘀、疏通经络、止痛的功效，可有效减轻SHS的水肿、疼痛等问题，延缓SHS的发展。

子午学说认为人体十二经脉对应每日的十二个时辰，气血的盛衰变化是根据昼夜阴阳二气的消长而变化的，治疗疾病时泻则乘其盛，补则随其去[12]。手少阳三焦经起于小指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，向上通过肩部，交出足少阳经的后面，进入缺盆，分布于膻中，散络于心包，通过膈肌。手少阳三焦经的走向很大一部分是位于肩手综合征的发病部位内，选择手少阳三焦经当令的亥时进行中医熏洗以达到更好的益气活血通络之效。

本文经试验后三组脑卒中肩手综合征患者FMA评分及生活自理能力评分增高，长海痛尺评分降低，试验组2组在改善患者患肢疼痛、功能障碍和提高生活自理能力方面均优于对照组及试验组1组（P＜0.05）；三组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），采用择时中药熏洗，能有效改善患者的肢体水肿、疼痛的运动功能，为治疗护理SHS开创新的简单、有效的途径。

综上所述，脑卒中后肩手综合征发病率高，并无特异性治疗方案，直接影响患者瘫痪上肢功能的恢复，严重影响患者的生活质量，给家属和社会带来了很大的负担，应用择时中药熏洗，能有效改善患者的肢体水肿、疼痛的运动功能，提高临床治愈率，提高患者生活质量，值得临床应用。