内镜下乳头大气囊扩张术对并发憩室胆总管结石效果

刘国红,王小玮,王士东,毛涛,田字彬,赵清喜

(青岛大学附属医院消化内科,山东 青岛 266003)

2003年ERSOZ等[1]首次报道,内镜乳头括约肌切开术(EST)联合大气囊扩张术治疗胆总管大结石结的石清除率达95%。壶腹周围憩室(PAD)是由于肌层发育不全或薄弱导致的,相关研究认为,憩室内乳头增加了内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)插管时间及并发症的发生[2],因此,对并发乳头旁憩室的胆总管大结石病人来说,内镜下乳头大气囊扩张术(EPLBD)是一种安全有效的治疗方式[3]。PAD对于EPLBD 治疗胆总管结石术后并发症的影响有待进一步研究。本研究分析我院EPLBD 治疗胆总管结石病人的临床资料,探讨PAD 对EPLBD 治疗胆总管结石的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年1月—2018年1月,因胆总管结石在我院内镜中心行ERCP 取石治疗病人508例,男239例,女269例,年龄35～84岁。纳入标准:①具有完整的实验室及上腹部CT 资料;②影像学资料显示有胆总管结石;③胆总管结石直径≥10 mm 且应用大气囊扩张者。排除标准:①既往行ERCP及毕Ⅱ式手术的病人;②并发器官功能衰竭的重症胰腺炎病人;③肝脏严重疾病、凝血功能障碍者;④患有胆、胰、十二指肠等恶性肿瘤者。所有病人均签署知情同意书。

1.2 器械与EPLBD 治疗方法

器械:Olympus十二指肠镜(TJF260V),乳头括约肌切开刀(Boston Scientific),斑马导丝(Boston Scientific),球囊导管,扩张气囊(12～20 mm,Boston Scientific),取石网篮,碎石网篮,以及鼻胆管(Wilson-Cook ENBD-7-LIGUORY-C,直径7Fr)。手术方法:病人术前应用哌替啶50 mg,地西泮5 mg,山莨菪碱10 mg。十二指肠镜进镜到达十二指肠降段主乳头部位后,观察主乳头的形态、憩室情况以及位置关系;如存在憩室,用导丝末端测量憩室的大小。用乳头切开刀-导丝行选择性胆管插管成功后,注入造影剂行胆管造影,根据结石大小和胆总管直径选择切开方式和气囊直径。使用稀释造影剂(300 g/L碘普罗胺)扩张胆管,机械碎石网篮粉碎结石后取出;取出结石后再次造影确认无结石残留。根据术中情况决定手术后是否留置鼻胆管或支架。

1.3 观察指标及方法

①病人一般资料:包括年龄、性别、并发症、吸烟饮酒史、胆囊切除术史,胆总管直径(根据磁共振胰胆管成像(MRCP)图像测量胆总管最大直径)及结石大小(根据MRCP 图像测量最大的结石直径)。②术中情况:包括乳头预切开、结石数量、取石成功率、碎石使用率,留置鼻胆管情况。③短期并发症:包括术后胰腺炎、感染、出血、穿孔等发生情况。④胆总管结石复发情况(术后6个月以上通过影像学检查确诊)。

1.4 统计学分析

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher’s检验;计量资料均为偏态分布,结果用M(P25,P75)表示,数据间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料

本文508 例病人中,无PAD(N-PAD)病人共193例,有PAD 病人315例(62.0%)。PAD 组平均年龄高于N-PAD 组(Z=-2.149,P＜0.05),两组其他一般资料比较差异均无显著性(P＞0.05)。见表1。根据Boix分型标准[4],PAD 组315例病人中1型(乳头位于憩室内)145例,2型(乳头位于憩室边缘)143例,3型(乳头位于憩室旁)27例。憩室的大小取长、宽中最大者[5],小憩室(＜1 cm)63例,中憩室(1～2 cm)168例,大憩室(直径＞2 cm)84例。

表1 N-PAD组和PAD组病人一般资料比较(例(χ/%))

2.2 ERCP治疗情况

N-PAD 组和PAD 组预切开、乳头切开、应用气囊的大小、置入胰管支架、碎石、留置鼻胆管比较差异无显著性(P＞0.05)。见表2。将乳头切开分为大、中、小切开,PAD 组切开方式均为小切开。NPAD组和PAD 组取石成功率比较差异无显著意义(P=0.305)。3 例失败病人中,1 例为术中发现胆系感染严重,留置鼻胆管,1 周后行二次ERCP 手术;1例因病人不能配合终止操作后行二次ERCP手术;1例因结石太大取石失败后行外科治疗。

2.3 短期并发症

N-PAD 组和PAD 组胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎的发生率比较差异均无显著性(P＞0.05)。NPAD 组术中1例发生乳头对侧壁撕裂穿孔,内镜下用钛夹夹闭裂孔后痊愈;病人术中出血均给予去甲肾上腺素喷洒止血后无活动性出血,3例术后出血病人,1例保守治疗效果不佳后行胃十二指肠动脉分支栓塞术,其余2例经内科治疗后痊愈。所有胰腺炎及胆管炎病人均经内科治疗后痊愈。不同类型憩室之间短期并发症(胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎)比较差异无显著性(P＞0.05)。不同大小憩室术后出血、胆管炎发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05);不同大小憩室胰腺炎的发生率比较,其中小憩室组和大憩室组比较、小憩室组和中憩室组比较差异有显著性(χ2=9.973,P＜0.01)。见表3～5。

表3 N-PAD组和PAD组并发症比较(例(χ/%))

2.4 结石复发情况

本文347 例病人得到随访,平均随访时间为37.95个月,其中结石复发42例,结石复发率为12.1%。N-PAD 组随访123 例,结石复发率为17.1%;PAD组随访224例,结石复发率为9.3%,两组结石复发率比较差异有统计学意义(χ2=4.423,P＜0.05)。不同类型憩室组的结石复发率比较差异无显著性(P＞0.05),不同大小憩室组的结石复发率比较差异无显著性(P＞0.05)。见表4、5。

表4 不同类型憩室并发症比较(例(χ/%))

表5 不同大小憩室并发症比较(例(χ/%))

3 讨 论

PAD 与胆总管结石、十二指肠乳头炎症、胆管感染等有关[6]。国外研究认为,EPLBD 治疗并发PAD 的胆总管结石是安全的[7];国内冯春等[8]研究认为,PAD 增加了ERCP 术后并发症的风险;曾冉冉等[9]研究认为,PAD 没有增加ESBD 术后并发症的风险。本文研究结果显示,PAD 的存在及类型没有增加术后并发症和结石复发风险,但小憩室增加了EPLBD 术后胰腺炎的发生率。

一项早期的研究表明,PAD 没有增加EPLBD取石失败的风险,不同类型憩室之间也无显著差异[10]。但是有研究认为PAD 影响操作视野,降低了取石效率[11]。有关PAD 的存在、类型及大小对EPLBD 取石成功率影响的研究相对较少。本研究中PAD 没有降低取石成功率,不同类型及大小憩室病人取石失败率比较差异也无显著性。因此,我们认为PAD 的存在、类型、大小不会增加EPLBD治疗胆总管结石的困难。

有研究认为,1型和2型PAD 会增加ERCP术后胰腺炎的发生[10,12],主要是由于乳头检出及预测胆总管方向困难,导丝反复进入胰管引起。本研究显示,PAD 没有增加EPLBD 术后胰腺炎的发生率,不同类型憩室之间术后胰腺炎的发生率差异也无显著性。本研究的小憩室组术后胰腺炎的发生率高于中、大憩室组,其确切原因不明,考虑大、中憩室病人的Oddi括约肌较小憩室病人更松弛、有利于ERCP术后引流有关。因此,手术中发现＜1 cm 的憩室时,操作应更加谨慎,术后应用药物预防急性胰腺炎的发生。有研究发现1 型憩室是ERCP 术后胆管出血的危险因素[13],另一项研究认为巨大憩室(＞2 cm)和1型憩室均是ERCP术后迟发性出血的危险因素[14]。本研究中所有病人均行LBD,其憩室的存在、不同憩室类型、不同憩室大小之间出血发生率差异均无显著性。可能有以下原因:①憩室本身、位置、大小不增加EPLBD 治疗胆总管结石术后出血的发生率;②本研究中并发PAD 的病人EST 均为小切开,可能减少了出血的发生;③样本量小导致结果的局限性,需要更大的样本量进行验证。理论上来说,憩室由于缺少肌层在插管或大气囊扩张过程中可能会导致穿孔,本研究尚未显示此风险,与既往的研究一致[7],可能与术中操作温和谨慎有关。本文PAD 组无穿孔病例发生,PAD 的类型以及大小对EPLBD 术后穿孔的影响尚不清楚。相关研究认为,ERCP术后胆管炎主要由乳头括约肌切开不足及切开后水肿等引起[15],本研究中6例胆管炎病人中4例术前有胆系感染病史,且EST 增加了ERCP术后胆管炎的发生。因此,围手术期抗生素的使用和充分的胆管引流术对这些病人是必不可少的[16]。

本文研究的结石复发率为12.1%。而目前研究关于PAD 是否是结石复发危险因素的结论尚不一致[17]。本研究结果表明,非PAD 组结石复发率高于PAD 组,考虑主要与以下因素有关:①憩室本身不增加结石的复发;②本研究只分析憩室因素,其余因素(如结石数量、胆总管直径等)尚未在本研究讨论范围内;③存在失访偏倚及误差。针对憩室的类型及大小对EPLBD 术后结石复发的研究较少,本研究结果显示,不同类型及不同大小憩室之间结石复发率无明显差异。憩室的类型及大小对术后结石复发的影响有待进一步研究。

综上所述,PAD 的存在、类型及大小没有增加EPLBD 治疗胆总管结石的困难,PAD 的存在及类型也没有增加EPLBD 术后并发症的发生风险,其对EPLBD 术后结石复发的影响也较小。小憩室(＜1 cm)增加了EPLBD 术后胰腺炎的发生风险,因此,术中发现小憩室时操作应更加谨慎,必要时术后应用药物预防急性胰腺炎的发生。本研究为单中心、回顾性分析,可能存在偏倚,对结果产生部分影响,应进行多中心前瞻性的研究评估EPLBD 治疗并发憩室的胆总管结石的有效性及安全性。