叙事循证医学模式在护理中的应用

闫媛媛，王磊，王梦瑶，常可意，王斌全

(1.山西医科大学 护理学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院 耳鼻喉头颈外科，山西 太原 030001)

循证医学是目前主导的医学模式，在科学化、精准化诊疗护理中具有优势，但对于患者主观体验关注不足，易弱化患者疾病背后的潜藏需求[1-2]。2001年美国学者Rita[3]基于叙事与医学内在关联提出叙事医学(narrative mdicine,NM)，源于人本主义思想，倡导医护人员回归医学照护的情感和社会文化维度，强调尊重患者独特性，成为人文关怀走向实践的有效工具，在临床中迅速推广。由此延伸出的叙事护理也成为护士易于掌握的心理护理和人文护理必要技能，在护理实践应用中成效显著[4]。有学者[5-6]基于叙事医学提出叙事循证医学模式，其核心为叙事医学与循证医学的整合，可促使循证医学与叙事医学间的优势互补，在护理领域同样具有启示意义。本文即从循证医学与叙事医学整合视角，探讨叙事循证医学模式在护理领域的应用价值，以期为护理发展提供更多参考。

1 叙事在护理中的应用

叙事具有多元化意义，叙事在护理工作中可应用在三个阶段中：(1)评估阶段，对患者和家属进行评估时，通过叙事拉近与患者距离，便于了解患者心理社会相关需求；通过叙事促进医患间交流、传递信息、深入理解患者疾病的作用。医护人员在叙事互动中探索患者与自我的心理社会体验，可收集到疾病生物学、实验室、影像学等客观数据之外的主观信息[7-8]。(2)治疗性沟通阶段，叙事具有独特疗愈作用，运用叙事疗法、叙事护理相关技术能起到心理护理作用。疾病的故事被认为与患者生活事件密切相关，探索故事背后隐藏意义与疾病关联，能帮助医者从患者角度理解疾病感受，通过对故事解构与重构可起到心理护理作用[9]。研究[10-11]表明,书写故事、表达情绪等叙事方式能明显改善患者健康状况，提高免疫力，可提升患者心理适应水平和自我认同感，降低焦虑抑郁程度，促进身心更快恢复，从而全面提高患者生活质量。(3)教育阶段，叙事便于帮助护理人员及时了解患者健康教育需求及掌握情况。此外，叙事是一种质性研究方法。Clandinin等[12]提出，叙事探究(narrative inquiry)能使研究者以互动方式探索参与者故事，寻找、理解和呈现参与者真实生活体验，同时可探索参与者获得的与生活经验相关的意义。叙事探究应用在护理实践中可以让护士以“局内人视角”更深入了解护患关系中的问题，便于建立护士-患者-家庭互动整体[13]。

2 叙事循证医学模式

2.1 叙事循证医学模式起源与内涵 循证医学是21世纪主导的医学模式，叙事医学的提出进一步引发医学模式发展思考。有学者指出需要解决循证医学客观性与叙事医学主观性之间潜在冲突，认为叙事医学与循证医学并非对立关系，而是关注疾病不同方面，若二者相结合可使客观医疗行为与患者独特体验相联系，由此产生了叙事循证医学模式(narrative evidence based medicine，NEBM)构想[2,5]。叙事循证医学模式目前还没有明确定义。Rishi等[14]认为，该模式属于叙事医学另一维度扩展，可概述为叙事医学与循证医学在一定条件下相互整合的启发式理念，提醒医务工作者在实践中除获取最佳外部证据外，同时应关注患者主观体验。有学者提出借助一个概念联通框架可实现临床客观数据与患者主观数据间的融合[15-16]。后期有关叙事循证医学模式实践模型研究即可证实这一假设。叙事循证医学模式实践模型将循证医学的目标、资源和技能融入到一个广义叙事实践框架内，以PACT转化路径，即临床问题、行动、选择和治疗目标(problem delineation,actions,choices and targets，PACT)作为概念框架，实现了临床客观数据与患者-医护人员不同观点间的共享与整合，由此形成一个可促进不同角色间平等对话的医-患共同体，并为定性研究提供途径，实现叙事医学与循证医学整合需求[15]。

2.2 叙事循证医学模式实践模型 叙事循证医学模式实践模型由叙事代表的“关系域”(relational field)和循证代表的“信息域”(information literacy field)两部分组成，借助“PACT转化路径”将二者联通，随着“信息域”成果回归到与“关系域”交汇处，即完成一个整合过程[15]。如图1(立体模式图)所示，在“关系域”中，圆形箭头代表患者与医生的价值、偏好和优先级共同发挥作用，二者处于相互定义、解释、演变和重新解释的动态平衡过程。其他部分反映医疗决策是由个人及其相关关系共同形成的整体环境相互塑造的过程，相关关系包括患者家属、朋友等医疗决策所有相关利益者。在“信息域”中，医疗行动被具体划分为“治疗”、“诊断”、“预后”和“危害”(‘therapy’,‘diagnosis’,‘prognosis’ and ‘harm’)四个类别，可通过电子数据库资源、评估及临床应用研究等循证方法获取。研究者将“信息域”看作“根基”，意喻通过科学客观的临床数据滋养上层“关系域”的“果实”，同时强调“信息域”应优先遵从“关系域”中的医患共享行为[15]。PACT是整个模型概念基础，是用于描述患者问题和需求，成为区分患者需求与医生专业知识的可操作性工具。如图2所示，PACT镶嵌在广义叙事实践框架内(该框架由Rita[3]定义，包括关注“attention”、描述“representation”和联盟“affiliation”)，借此将下层“信息域”中内部和外部不同来源的知识、信息、证据以优先级顺序整合到医疗行为与医患交互中，并随着患者与医护人员关系的发展而发挥作用。因此，PACT可促进外部知识获取与整合，帮助强化患者医疗决策的知情权，可用于知识转化路径，遵从共享原则、以患者为中心原则[15]。叙事循证医学模式实践模型将临床问题分解，可有效识别、共享患者与医护人员的不同立场观点，并承认医学客观知识的重要性和必要性，同时强调尊重患者个人需求。

图1 叙事循证医学模式实践模型(立体图)[15]

图2 叙事循证医学模式实践模型(平面图)[15]

2.3 叙事循证医学模式拓展 叙事循证医学模式为不同医学模式间整合开启新视角，综合叙事护理模式即是在护理领域中的创新应用。2016年，Giovanna等[6]提出综合叙事护理模式(integrated narrative nursing model，INNM)，它将“人”视为一个生理、心理、社会文化和精神多维度的整体单元，强调多学科团队协作，其核心在于叙事医学理论融入到传统护理实践中，将护理程序的循环步骤作为沟通循证与叙事的概念框架。综合叙事护理模式蕴含叙事循证医学模式的整体思想观，尊重疾病客观规律，强调医护人员与患者共享决策，尊重患者主观体验，保留以“病例”方式收集患者临床生物学数据，提倡客观量表结合主观叙事方式综合收集患者数据[6]。由于主观数据个体差异增加了护理决策难度，因此提倡基于最佳证据为患者制定临床决策，以衡量护理计划和措施的准确性及合理性。综合叙事护理模式(integrated narrative nursing model, INNM)包含综合叙事护理评估(integrated narrative nursing assessment, INNA)、综合叙事护理诊断(integrated personalized nursing Diagnosis, INPD)、综合叙事护理教育(integrated narrative nursing model in education, INNE)三个执行过程。综合叙事护理模式实践模型如表1所示。

表1 综合叙事护理模式实践模型①

3 叙事与循证整合模式价值

3.1 实现质性与量性融合 叙事循证医学模式提供了不同医学模式间的新整合理念，同时开发出实践模型，使两种存在潜在冲突的医学模式实现优势互补。叙事循证医学模式提倡的整合理念和多维综合评价方法，用于护理领域进一步强化了循证与叙事相互联合的可操作性。基于叙事循证医学模式拓展的综合叙事护理模式案例中，提供单维度与多维度疼痛评估量表，结合半结构访谈提纲、24 h疼痛日记、主观疼痛体验评分等质性评估工具，从生理-心理-社会关系-精神四个维度对患者的疼痛感受进行全面分析，进而制定图示化的护理诊断与计划措施，已证实对护理效果有显著影响，便于护士挖掘患者疼痛的精神因素[8]。一例42岁急性髓样白血病化疗患者个案研究中，护士使用综合叙事评估方法，对叙事性信息与量表信息综合分析，认为叙事方式与量表工具在评估患者需要的过程中均发挥重要作用，并有利于为患者制定个体化干预措施，结果显示综合叙事护理评估方法在帮助患者理解疾病、病痛与日常生活的关联具有重要意义[19]。

3.2 推进护患共享决策 叙事循证医学模式有利于形成医患共同体，使医生与患者不同立场观点整合，将客观医疗行为与患者个人需求相结合，医护人员可从中探索患者独特疾病经历，使客观诊断与主观体验互补，为实现医患共享决策提供了可能性。对于慢性病，护理的目标是帮助患者保持有效自我护理能力且能处于长期的健康促进状态，而健康宣教是一项有效措施。Giovanna等[18]将综合叙事健康教育分为四个步骤：第一步，通过需求评估现存及潜在健康需求，通过思维关系图确定护理诊断；第二步，与患者共享决策，确定目标、计划内容、选择适当实施方法和实施条件，以便患者及其家属共同参与到诊疗护理计划中；第三步，通过不同形式、互动式学习行动，促进患者适应疾病状态下生活，根据护理诊断思维关系图灵活调整计划内容；第四步评价教育效果，包括对学习期望和临床结果的监测。护士在过程中与患者制定共享教育计划，将最佳证据融入到广义叙事实践框架中，叙事在其中即起到沟通合作与心理护理的作用，同时叙事是进一步理解疾病资料的方式，为护患共享决策提供了便利条件。在一例临终患者案例中，护士使用综合叙事护理模式评估患者主要需求，确定为疼痛、自尊和自我效能感、生活质量、人-家庭-社区社会文化关系，由此制定了专业人员-患者-相关亲属-社会工作者共同参与的共享教育计划，证实综合叙事护理模式可为专业人员提供有效的方法支持，通过处理专业人员、患者及其社会关系和参与路径可促进医患共享决策[19]。

3.3 全面理解医学与人 叙事循证医学模式与综合叙事护理模式对于促进临床实践、医学教育、研究探索的相互融合具有积极意义，对实践者专业素质、人文情怀和研究能力也提出更高要求。叙事医学课程、平行病历写作逐渐成为培养医学生共情、反思能力与人文关怀能力的重要工具，能促进医护人员共情能力，提高沟通技能，促进团队间合作交流与医护人员对自我、对职业的价值反思[20]。叙事方法进一步补充了传统病例资料，优于传统评估的单一结果，叙事心理治疗作用对患者健康结局产生积极影响，可提高患者生活质量[17,19]。以患者为中心的个体化整体照顾，能帮助患者加深对疾病的理解，使护士更多了解患者故事，促进护患合作交流，间接促进医患关系和谐发展，形成医-护-患-环境良性循环。叙事循证医学模式提供了更深入理解“医护”、“患者”、“医学”的全面视角[6]。一项扎根理论分析研究得出基于综合叙事护理模式制定的护理干预措施能帮助患者赋予生活事件新的意义，并帮助患者在叙事过程中找到“自己”的意义[17]。