精神专科TTT护理模式的构建及对患者社区康复的介入研究

王玲 秦虹云 顾静莲 唐敏捷 陈燕华

(1.上海市浦东新区精神卫生中心护理部，上海 200124；2.同济大学附属上海市东方医院介入中心，上海 200120)

精神分裂症是一种慢性疾病，除少部分处于发作期的患者需住院治疗外，大部分患者在社区康复治疗，家庭是精神分裂症患者康复的主要场所。精神科的护理对象不仅是患者，更需要扩大到患者的照顾者以及系统家庭。目前，我国社区护理行业护士短缺，护士师资水平低，专科医院和社区衔接欠佳[1]，Train-The-Trainer(TTT)培训是一种由提供专业知识的组织机构按照一定的标准甄选出培训讲师，并对其进行培训，通过对讲师的标准化培训来保证目标群体的优质二次培训[2]，以金字塔式的培训结构逐级教学，以最少的教学者取得最佳的教学目的，节约有限的教学资源[3]。运用TTT护理模式进行精神专科护理不仅能够弥补缺乏的社区护理资源、提升护理培训人员的专业能力，而且能够直接高效地回应精神障碍患者的健康教育需求，提升护理的效果。本研究实践TTT护理模式对于精神分裂症患者家庭动力的影响，以期探索精神科延续性护理的新方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1选定培训授课者 便利抽样法选取浦东新区精神卫生中心病区内在岗临床护士为培训授课者。纳入标准：(1)工龄≥10年。(2)学历为大专及以上。(3)目前职务为护士长或者三级护士。(4)上一年度业务能力考核优秀者。排除标准:(1)目前患有重大的躯体疾患不能够参与实验者。(2)患有精神疾病实验时处于发作期者。最终选取了7名护士长及7名三级护士共14名护理工作者为培训授课者的候选人。培训完成后对培训授课者进行授课比赛，筛选排名前5的培训授课者纳入研究。

1.1.2培训对象 选取上海市浦东新区辖区内5个街镇(潍坊、三林、东明、花木、川沙)社区登记在册的精神分裂症患者的主要照顾者为研究对象。纳入标准：(1)所照顾的患者符合ICD-10标准，被确诊为符合严重精神障碍7种诊断中的一种。(2)所照顾的患者处于稳定期，在社区进行康复治疗。(3)所照顾的患者年龄>18周岁。(4)照顾者为自知力全者，初中以上文化。(5)照顾者与患者每日接触时间需>4 h。排除标准:(1)照顾者目前患有重大的躯体疾患。(2)照顾者认知功能不足或交流障碍不足以完成检查与评定者。(3)所照顾的患者有高自杀危险。最终入组137例社区精神分裂症患者签署知情同意书,其主要照顾者为本研究培训对象。

1.2方法

1.2.1选定培训内容 研究开展初期，上海市浦东新区精神卫生中心以“你最希望得到哪方面的帮助来改善家庭的功能，促进患者的康复”为主题,对随机选取的来自5个社区的26名精神分裂症患者的主要照顾者进行访谈。为保证访谈的质量，研究组遴选了3名长期从事精神卫生防治工作的公共卫生医师作为访谈员，并邀请了2名社会学专家对访谈员开展系统的质性访谈研究方法培训。访谈内容在访谈结束后形成文字资料，经过质性分析后作为对培训者进行培训的内容。

1.2.2对培训授课者进行培训 依据患者主要照顾者需求调查的结果，由护理专家对已选出的14名培训授课者候选人进行“人际沟通技巧”“积极暗示信心注入”“主动关注”“信心提升”和“操作性”等5个主题的心理学知识及授课技巧进行培训。培训在浦东新区精神卫生中心进行，每个主题1 h 1场次，共计5场次。为保证团队授课内容的同质性，将TTT团队授课得分最高者(邀请3位护理专家评分后产生)制作的课件选为统一的培训课件。由院内护理专家就此课件再次对培训授课者团队进行2 h的模拟社区授课培训。

1.2.3对家属进行培训 由培训授课者团队对入组的5个社区共计137例社区精神分裂症患者的主要照顾者进行培训。培训分别在5个社区进行，每场次培训1 h，1位培训授课者负责1个社区主要照顾者的培训。

1.3观察指标

1.3.1对培训授课者的观察指标 完成第一次培训后，组织授课比赛，邀请院内护理专家从授课技巧、语言表达、亲和力以及课件内容多方面再次评价培训授课者团队成员的授课能力，每个方面的评分等级为1～5分，5分为最优，共计20分。

1.3.2患者家庭动力的观察指标 采用系统动力学自评量表(SSFD)评估精神分裂症患者的家庭动力特征。分为家庭气氛(得分越低表示家庭沟通氛围越好)、个性化(得分越低家庭成员的分化程度越高)、系统逻辑(得分越低表示思维方式越多元)和疾病观念(得分越低表示越内归因，越相信自己的心理调节作用)四个维度，共30个条目。采用Likert 5级评分法，1分为完全不符合，5分为完全符合。评分越高提示家庭动力越差。信效度符合心理测量学要求，可用于家庭动力调查[4]。问卷调查由经过培训的调查员进入社区进行问卷的发放并当场回收。为保证数据的质量减少误差，调查前，由研究组对调查员进行研究问题目的和意义的解析，问卷条目解读及统一指导语。为保证精神疾病患者家属的隐私，本次问卷调查采取无记名形式。问卷调查为对入组的137例精神分裂症患者逐一进行，后测为培训4周后开展。填写时间控制在10 min以内，当场回收并及时评估问卷质量。

2 结果

2.1培训内容的选定 经访谈，患者主要照顾者的需求为“需要心理学的知识”，包括“人际沟通技巧”“积极暗示信心注入”“主动关注”“信心提升”等4个主题,进而确定培训范畴及切入点。见表1。

表1 选定培训内容表

2.2培训授课者培训前后授课能力比较 见表2。

表2 培训授课者培训前后授课能力比较 分

2.3精神障碍患者培训前后家庭动力的比较 见表3。

表3 精神障碍患者培训前后家庭动力的比较 分

3 讨论

3.1对培训授课者进行培训能够提升护理质量 TTT模式是一种有效的提高护理健康教育能力的方法，有助于护士的成长和护理质量的提高[5]。本项目针对精神分裂症患者康复特点，形成包括医务社会工作、心理治疗、临床医学的多学科培训知识体系及评价标准，完成了精神科护理培训授课者团队的实践，形成需求调查-多学科专家指导-团队培训-受众者培训的健康教育模式。在团队技能上，培训授课者的专业知识及培训技能在培训后的得到了显著的提升；在社区层面，仅仅利用5位护士每人1h就完成了对137名患者家属的培训，并显著改善了患者家庭动力。相较于传统的一对一宣教，在节约了人力物力的同时，又使护士的多学科护理水平得到提高，培养了护理人才。护理健康教育贯穿于患者康复的各个阶段,成为评价护理质量的重要指标[6]。精神科的护理之路应在药物使用、疾病症状管理之上，以患者的发展为目标。

3.2TTT护理模式对患者家庭疾病观念有显著影响 本研究结果显示，社区患者家属培训后，家庭对待疾病的观念也发生了显著的变化。有研究[7]显示，家庭成员对待疾病的态度和归因，对精神障碍的发展有重要影响。经过TTT护理培训后，患者对于疾病的归因更倾向于个体在问题中的作用，对自身的思维及行为方式有了新的思考，更愿意相信我“能通过自己的努力来改变现状”。TTT护理模式是一种高效的护理方法，改变了传统的社区护理方式，从现阶段的患者康复需求入手，作用于患者的家庭，从而从系统上推动康复要素的改变提升了家庭动力。鼓励患者家庭成员参与，可更有效地促进精神分裂症患者康复并回归社会[8]，为后期的健康教育实践提供了新的探索思路。

3.3TTT护理模式对患者的家庭气氛改善有显著的作用 支持性的家庭动力有利于患者的康复。有研究[9]表明，对亲属实施健康教育可降低精神分裂症患者的复发率,减轻社会功能的损害程度。从患者家庭动力的后测结果来看，培训后患者家庭气氛有了显著的差异。家庭沟通氛围从僵化向轻松愉快的转变，家庭更愿意关注自我的体验，把情绪意识化地展现出来，从僵化的处理模式向更灵活的方式转变，通过家庭成员之间的沟通来消化情绪。精神分裂症患者普遍存在外界环境的易伤害性,其中家庭氛围及行为对患者有显著影响[10]。良好的情感表达的家庭，能让患者感受到家庭的支持,获得正确的情绪发泄途径,改善及稳定情绪[11]。而家人对患者的态度差、家庭气氛不良、得不到情感上的支持、病程长和治疗依从性差是复发的主要因素[12]。TTT护理培训显著改善了精神分裂症患者的家庭气氛，对提高患者治疗依从性，预防复发有重要意义。

综上所述，TTT模式培训的对象为精神障碍患者家属，以金字塔式的培训结构为特征，采用逐级教学的方式，节约了教学资源，可以在社区中推广。TTT模式应用于精神分裂症患者家属采用了系统视角，以期通过改变系统动力促进精神分裂症患者的康复，对于TTT模式直接应用于精神分裂症患者的效果，需要课题组后续进一步的研究。