知识转化循证实践模式在HPV疫苗适用人群健康教育中的应用

柳画云 陆琳 吴晓璇 吴淑君

宫颈癌作为全球威胁女性身心健康的第2大恶性肿瘤，通过调查发现[1-2]，其在我国每年新发病例约6.2万及死亡病例约3万。人乳头瘤病毒（HPV）感染与宫颈癌存在病因学联系，100%宫颈癌与95%癌前病变HPV监测结果为阳性[3]。HPV预防性疫苗成功上市，将宫颈癌预防由二级预防转化为一级预防，然而据文献数据显示[4-5]，我国适龄妇女HPV疫苗认知水平整体偏低，大多数女性未能明确HPV感染与宫颈癌之间的关系，提高HPV疫苗的认知将作为我国适龄女性宫颈癌预防水平的重要指标之一。KTA (knowledge to action framework) 知识转化模式是循证护理(evidence-based nursing,EBN)重要实践模式，林凤芝等[6-7]将其翻译为“知识-应用循环圈”，是从知识到实践动态循环过程。

本研究查阅国内外相关文献数据，首次将KTA理论框架指导循证实践模式运用到对HPV疫苗适用人群的接种护理及宫颈癌预防的专项宣教中，量化宣教效果指标，并评价循证理论转为临床实践的推广价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本课题组采用实验研究的办法，选取来我镇社区卫生服务中心注射或者咨询宫颈癌疫苗的年龄20~45岁妇女200名，排除无法留存联系方式者；两年内流动性大者；有医学专业背景者。在研究对象的疫苗注射卡片上做好相应标记并登记其联系方式。

1.2 方法

1.2.1 确立问题及成立HPV-KTA小组 课题组通过自行设计的二维码问卷《四价宫颈癌疫苗的相关知晓接受度简易调查问卷》，于2018年7月23日—2018年9月25日，在厚街镇社区中心预防接种门诊随机收取了163份问卷结果，其结果之一显示：结论是只有22.7%的育龄妇女有定期进行宫颈癌筛查。在本地工作中发现了问题：适龄妇女预防宫颈癌的低认识水平。为了改善这一现状，我们成立了HPV-KTA小组，核心成员：组长1名，顾问1名，副组长4名，秘书1名，组员兼评价员4名。核心组高级职称5人，中级职称6人；其中有6名社区全科护士为主导，辅以预防医学专业、妇产医学专业、健康教育与健康促进专业等课题相关学科。组织构架：护理部-核心组-研究护士-实践护士等4层。研究和实践护士覆盖了1个中心和4个社区卫生服务站。

核心组的主要职责为发现问题，确立循证方向，创立评价并确认传播的本地证据及评价标准；制定知识转化的护理策略，指导实践护士应用，推动策略的实施；汇总数据，护理策略的反馈修正，进行经验总结，论文撰写，推广成果。

1.2.2 知识合成 进行了预调查，确立了事实问题，然后确定了我们即将循证实践的方向：围绕宫颈癌的大众预防宣传。核心小组依据知识转化的的理论环节之一（知识的产生合成），系统检索Cochranel Library、Embase、JBI、PubMed、CNKI、CBM、万方等权威中英文数据库。英文检索主题词含“HPV/HPV vaccine，cervical cance，applicable people/women，health education/educational education/cognitive improvement，nursing/management/methods/plans”。中文检索主题词含“HPV/HPV疫苗、宫颈癌、适用人群/女性、健康教育/宣教/认知提升、护理/管理/方法/方案”。检索范围涵盖国内外公开发表关于HPV疫苗适用人群健康教育指南、证据总结、专家共识、系统评价、综述、随机对照试验、调查研究、类实验研究等。检索时限：自建库至2020年3月。语种限制为中文或英文。

根据纳入与排除标准对文献初步筛查。纳入标准：研究对象为适龄未接种HPV疫苗的女性群体；年龄20~45岁；研究主题为群体健康教育相关内容。排除标准：与研究主题、语言要求、文献类型不符或无法获取全文内容文献。组建证据转化小组，由2名通过专业循证培训考核组员使用JBI澳大利亚循证卫生保健中心推荐证据级别（A级、B级）与分级方法（I级、II级）评估证据质量水平，归纳汇总，出现意见不一或无法核实文献，咨询第三方专家，初步形成合理的HPV疫苗适用人群的健康教育方案。

1.2.3 知识应用

1.2.3.1 证据引入临床情景 对初步纳入文献相关证据引入我院实际状况，评估各健康教育开展可行、适应性与临床意义，评估多部门医护工作者、个人（大学生、男性、适龄女性）、患者、社区护理宣教人员、政府工作者对该方案准备与接受度。

1.2.3.2 阻碍因素评估 邀请宫颈癌、HPV疫苗宣教领域3名专家对本研究初步方案评估，评估内容：健康教育实施可行性、阻碍因素、转化等，经过专家2轮咨询修改，集中可行性赋值均数(Mj)意见[8-9]，其中可行性采取Likert 4级评分，1~4分分别代表“不可行”到“很可行”；熟悉程度评分分为0.9,0.7,0.5,0.3,0.1分代表“很熟悉至很不熟悉”；判断依据分为0.4,0.3,0.2,0.1分代表实践经验、理论分析、参考国内外文献、直觉。

1.2.3.3 确定最终方案 结合所有邀请专家提出建议，整理实施过程阻碍因素，修改与调整后，形成合理的HPV疫苗适用人群健康教育方案。

1.3 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，定量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入证据

数据库检索联合其他途径获取290篇有关文献，剔除重复、相关度低、低质量文献。最终共纳入9篇文献, 其中系统评价1篇[10]，证据总结1篇[11]，调查研究2篇[12-13]，随机对照试验3篇[14-16]，类实验研究2篇[17-18]。见表1。

表1 HPV疫苗适用人群的健康教育证据来源及一般情况

2.2 构建本土化循证实践方案

明确问题，证据转化小组基于KTA循证实践模式，通过对纳入文献质量、实用性、基线审查，最终结合我国医疗机构实际特征、患者意愿、医护人员专业判断力、HPV疫苗适用人群调查结果，编制符合循证证据理论的健康教育方案。通过阻碍/促进因素评估后，方案对HPV感染相关知识知晓率现状特征，对HPV感染健康教育方式需求，构建宫颈癌健康教育团队，书面健康指导，健康讲课教育，思维导图辅助工具，个体化心理行为干预，社区健康教育以及远程健康教育等细化完善，确保科学、可行、严谨、清晰与应用性。

2.3 实施循证实践方案

将汇总证据方案调整、修正、构建最终合理的HPV疫苗适用人群的健康教育方案，该方案应用于健康教育实践。见表2。

表2 HPV疫苗适用人群合理专项健康教育方案

3 结果评价

证据转化后实施结果评价以结构-过程-结果为指导，或基于要素-缓解-终末质量框架为指导，全面评估证据转化对系统、实践者、使用人群或患者，明确当前存在问题与新问题，对比实施前后HPV疫苗的认知水平、接受程度、应用水平、预防宫颈癌的知识水平及服务满意度的差异，并进入下一轮证据转化循环。

续表

参与本次调查的200名适龄妇女，通过问卷调查形式对比实施前后HPV疫苗认知程度发现，实施后认知优良（认知水平部分问卷评分≥80分）构成比约为91.00%（182/200）高于实施前的70.00%（140/200）（P<0.05）；实施后，接受程度与应用水平评分分别为89.03±3.72分、78.46±4.15分明显高于实施前的78.64±3.59分、63.90±2.82分，差异有统计学意义（P<0.05）；实施后，适龄妇女对HPV健康教育服务满意度约为96.50%（193/200）高于实施前的79.50%（159/200），差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表3。

表3 实施前后200名适龄女性接受程度与应用水平对比

4 讨论

4.1 HPV疫苗适用人群健康行为及健康教育需求现状

HPV疫苗适用人群对宫颈癌筛查参与度较低。我国女性现患率与高危型HPV感染率峰值多处于45～49岁阶段，证实重视HPV检查等健康行为，早期诊断与治疗在预防护理宫颈癌中的价值。有循证调查发现[15]，仅约1/4受调查女性存在宫颈癌筛查认知，多数人群默许“HPV疫苗接种意义不大”；63.64%接受HPV疫苗相关知识健康教育者，对其适用范围、不良反应等知识掌握度存在明显差异，健康行为有待规范。具备非常大的健康教育空间与需求。

4.2 KTA构建

KTA框架构建基于循证下知识合成，强调研究证据为依据的临床实践使用，并注重合理的HPV疫苗适用人群的健康教育方案构建与实施过程在患者、医护人员、组织形式等层面面临的阻碍因素，清扫障碍后执行办法。本研究知识合成阶段整合的HPV疫苗适用人群健康教育方案涉及构建宫颈癌健康教育团队、书面健康指导、健康讲课教育、思维导图辅助工具、个体化心理行为干预、社区健康教育、远程健康教育等内容，为其他医疗机构提供系统、全面的专项健康教育提供借鉴。

4.3 循证护理下最佳健康教育方案证据实践

课题组在HPV疫苗的免疫及推广过程中积极、客观、循证地推送关于HPV疫苗及预防宫颈癌的相关知识，借此系统开展专项健康教育。提升尚待提升的低水平认知，由循证观点走向循证实践，本课题研究者查阅了国内近十年来相关文献数据，然后选择了KTA实践模式的运用，首次将其运用到“新引进事物” HPV疫苗的接种护理及宫颈癌预防的宣教中。在实施此专项健康教育中，通过“本地证据”的积极有力传播，达到创建居民健康生活方式，实践知识的转化。并尝试对健教效果进行指标量化对比，来评价循证理论的应用及推广价值。基于知识转化的循证实践，大多停留在理论汇总层面，真正转化为临床实践的屈指可数，本课题研究者们将尝试促进护理研究成果转为护理实践，提高护理工作的工作质量，促进人口健康。由于纳入证据需符合实践需要，所以应重视所有利益相关者分析，组建专业宫颈癌健康教育团队，并根据患者自身认知差异原因、环境因素等，需要求护士、医生、康复师等多学科团队紧密协作制定个体化策略。对指南、专家共识与类实验研究内容分析[17]，考虑到当前医疗机构设施差异，书面健康指导、健康讲课教育仍为主要形式，分阶段培训讲解包括宫颈癌的危险因素、宫颈癌的症状等，HPV流行病学、种类、传播方式、诊断技术以及预防，介绍宫颈癌和早期筛查的重要性、Papanicolaou测试和健康的生活方式行为等内容对HPV疫苗适用人群定期筛查、疫苗接种意识与认知提升行之有效。

但是，仅依赖于院内健康教育与影响是不够的，基层社区健康教育是仅次于院内的又一重要途径，考虑我国医院条件、人力资源匮乏，适用人群数量庞大，基于KTA理论构建的HPV疫苗适用人群的专项健康教育方案对于提升适宜人群的认知与健康促进有非常重要的意义，我们会继续开展相关的健康教育，最大限度地将医护患实践目标一致化。医护人员在开展相应临床工作时应综合参考自身现状、医疗环境、及时更新上述证据，持续提升适宜人群的认知水平。