以药品集中配送权为对价的PPP模式探讨

包月仙（高级会计师）（中审众环会计师事务所（特殊普通合伙） 云南昆明 650000）

PPP模式是政府在财政资金压力较大的情况下，借助社会资本的力量对基础设施等进行建设的一种方法。通常是政府通过竞争性方式引进社会资本，由社会资本对基础设施等进行建设，政府以特许经营权的形式允许社会资本经营一定的期限，社会资本获取必要的回报后由政府收回所有权的一种形式。近年来，PPP模式在基础设施等领域得到广泛的运用，但在医疗卫生领域却很少使用。本文以YN医院下属的ABC分院PPP项目为例，对以药品集中配送权作为PPP项目对价建设医院的运作模式、运作实质及原因进行了分析探讨。

一、PPP项目运作模式

YN医院是一所历史悠久的大型综合医院，2005年，为发挥自身的医疗优势、扩大医疗资源，决定在经济新区建设ABC分院，以解决人民群众看病难就医难、医疗资源严重不足的问题。在国家相关部门发布鼓励采用PPP模式政策的前提下，省政府、省卫计委均支持ABC医院的建设采用PPP模式推进。

（一）项目概况。ABC医院建设项目总投资概算为130 000 万元，项目除财政拨款 6 000 万元外，不足部分全部由医院自筹。项目需经竣工结算审计，预计建设形成的债务总额约为150 000万元。ABC医院建设PPP项目为医疗卫生领域的存量项目，于2007年4月开始建设，2015年4月建成并投入使用。2016年6月1日在全国PPP综合信息平台项目管理库发起。招标公司按照政府采购招投标流程，采用竞争性方式对社会资本进行公开招标。YN医院与社会资本方签订投资协议成立项目公司。该项目由政府发起，省政府发文明确授权省卫计委为项目实施机构，授权YN医院作为政府方出资代表，代表政府履行出资职能。

（二）运作方式。项目采用RCP（Resource Compensate Project，资源-补偿-项目）运作模式，即YN医院以“药品集中配送权”作为对价（资源），授予社会资本方“药品集中配送权”（资源），由社会资本方对药品供应链进行整合，规模化经营产生的部分利润（补偿），通过项目公司设立的专项账户用以代偿ABC医院（项目）建设产生的银行贷款本息；若规模化经营产生的部分利润不足以偿还ABC医院（项目）建设产生的银行当期贷款本息，缺口部分由社会资本方筹集，并以合法的形式保证当期还本付息能够顺利足额支付，达到化解医院债务的目的。

该合作模式的基本要点：一是不改变公立医院的公益性和所有权性质。二是不涉及公立医院的经营权，不改变医院的收入分配结构。三是鉴于ABC医院的公益性，资产权、经营权归政府所有，无法转移至项目公司，集中配送权受政策规定限制，只能授予满足药品配送资质要求的社会资本，因此项目公司只负责合规性管理，协调、监督项目各方的履约行为，不具有承接药品集中配送、承担债务转移的主体功能。合作期届满，药品集中配送权及其管理权自动终止（合同解除、提前终止或双方协商延长合作期限等情况除外）。在合作期间药品集中配送权由中标的社会资本方独占享有，YN医院不能就合同项下的内容与其他方进行任何合作。

项目组织运作模式如右图所示。

（三）偿债资金来源。

偿债资金来源于药品商业折扣。YN医院是大型综合性医院，药品采购量大、需求长期稳定。根据2012—2015 年采购金额逐年稳步增长（年均复合增长率为 12.28%）的情况，对未来药品采购金额年均按6%的增长率来预测未来12年的药品采购金额，同时充分考虑国家未来对医疗基础设施的投入力度、医药体制改革带来的药品价格下行趋势，以及药品集中配送给社会资本带来的规模效应，按照招标竞争确定的商业折扣率为8%。偿债金额计算公式为：偿债金额=药品集中配送总额×8%（成交商业折扣系数）。项目合作期间各年度商业折扣金额测算如表1所示。

表1 项目合作期间各年度商业折扣金额测算表 单位：亿元

鉴于项目公司的定位和医院项目贷款的信用要求，ABC医院的资产和债务无法转移到项目公司，所以项目原有的融资结构和承贷主体不变。YN医院收取社会资本药品集中配送支付的商业折扣通过项目公司转付到YN医院后用于偿还银行贷款，并且社会资本须书面向银行担保承诺其作为项目贷款的第二还款来源。

（四）回报机制。本项目收益回报方式为使用者付费，经营收入来源于药品供应链整合、规模化经营产生的利润收入（资源补偿项目）。

（五）结算方式。项目合作期间，药品集中配送价格执行省药品集中采购平台公布的中标价格，若遇政策调整，届时按调整后的规定执行。社会资本方将药品送至YN医院后，将定期向医院出具书面对账函，医院在收到书面对账函的10天内进行审核确认，经核对一致后社会资本方按发票金额8%的药品集中配送权使用费支付至项目公司偿债专户，项目公司确认后通知医院及时支付全额货款。

（六）超额收益机制。项目合作期间，若YN医院要求社会资本配送药品的年度结算金额超过本方案测算预估的年度采购金额，超出部分乘以协议约定的商业折扣率，即为项目超额收益。鉴于本项目超额收益来源于药品采购金额的增加，没有增加社会资本经营管理、风险承担等支出责任，所以本项目超额收益全部归YN医院享有，用于医院的建设发展。

（七）绩效指标体系。根据财政部《财政支出绩效评价管理暂行办法》（财预［ 2011］285 号）、《关于推进预算绩效管理的指导意见》（财预［ 2011］416 号）等相关文件，结合本项目特点制定绩效考核体系，具体绩效考核标准在采购文件或谈判过程中确定。

（八）履约担保。项目要求项目公司在 PPP 协议生效前10个工作日内采用履约保函的形式提供担保，保函额度为合同金额的一定比例。政府方在药品集中配送权终止后 28天内把履约担保退还给社会资本。

二、PPP项目实施情况及存在的问题

（一）PPP项目实施情况。项目识别准备阶段，由YN医院聘请咨询公司为本项目编制《物有所值评价报告》和《财政承受能力论证报告》。2016年10月，YN医院编制完成项目实施方案。2016年11月，获省人民政府办公厅审批。项目采购阶段，根据政府采购招投标流程，于2017年10月25日发布中标结果公示，预中标社会资本为两家集批发、零售、网上平台销售为主的大型医药商业公司组成的联合体。公示期满后，于2017年11月3日向中标单位发出成交通知书。项目执行阶段，2018年2月，YN医院与社会资本方签订投资协议成立项目公司，项目公司注册资金 100万元，其中：社会资本占比70%，YN医院占比 30%，同时，YN医院、中标的社会资本与项目公司签订PPP项目合同。项目公司负责向社会资本根据药品集中采购金额按8%收取药品集中配送费，按0.7%收取项目公司的管理费，收取的药品集中配送费通过偿债专户支付给YN医院用于代偿ABC医院贷款本息。项目公司从2018年5月开始运作，截至2019年6月，项目公司共收到社会资本方按药品配送总额的8%计算的药品集中配送费7 000万元，通过偿债账户归还贷款本息7 000万元。

（二）存在的问题。

1.该项目实际未实现存量债务化解。政府方YN医院仍为债务主体，不符合《财政部关于推进政府和社会资本合作规范发展的实施意见》（财金［2019］10号）“不能由政府实际兜底项目投资建设运营风险”的规定。该PPP项目以化解政府存量债务为目的，但由实施方案可知，项目公司只负责合规性管理，协调、监督项目各方的履约行为，不具有承接药品集中配送、承担债务转移的主体功能，所以该项目实际存量债务风险并未转移，所有项目贷款合同均为YN医院和银行签订，即政府方出资代表仍为该项目的偿债主体。在项目运营过程中若发生运营风险，如社会资本违约或资金链断裂造成项目贷款还款困难时，政府方出资代表YN医院应为债务第一责任人。

2.该项目实施机构未履行应有的采购和签约职能。根据项目上传PPP综合信息平台库的实施机构授权文件，该项目的实施机构为省卫计委，YN医院为政府方出资代表。然而，该项目采购阶段资格预审和公开招标及合作协议均由YN医院（政府出资代表）完成，YN医院系事业单位，非项目实施机构，不符合《政府和社会资本合作项目政府采购管理办法》（财库［2014］215号）中“项目实施机构应当按文件规定履行社会资本的采购及签署合同等职能”的规定。

3.项目公司在该项目中无实质运营内容。项目公司只有执行董事和财务人员两人。项目在运营过程中，项目公司只是从本项目社会资本方收取药品集中配送费，然后转入YN医院账户用于偿还医院贷款。项目公司实际未参与项目主体ABC医院的运营，也未参与“集中配送管理”的运营，无实质的商业内容，只执行了代收代付的职能，不符合《财政部办公厅关于规范政府和社会资本合作（PPP）综合信息平台项目库管理的通知》（财办金［2017］92号）中“无实质运营内容的工程建设项目不适宜采用PPP模式的”规定。

三、项目PPP模式的运作实质及原因分析

该PPP项目模式虽然在一定程度上缓解了YN医院为建设ABC分院所形成的巨额债务，但在某种程度上增加了药品生产企业的生产经营成本。YN医院通过对社会资本方以招标授予药品集中配送权的方式收取商业折扣用于偿还之前建设ABC分院所形成的债务，社会资本方（两家医药商业公司）又以各种附加配送费的方式对药品生产企业进行收费，在药品的合理配送费之外另外进行议价或加价。将二次议价包装成PPP项目，掩盖了其向药品生产企业收取附加配送费的行为，无形之中增加了药品生产企业的经营成本，最终导致药价的提高或药品品质的下降。药品配送市场竞争激烈，取得药品集中配送实质是垄断了医院药品的供应渠道，取得独家经营的权力，以PPP项目的形式运作后，YN医院的药品配送只能由两家社会资本方（医药商业公司）提供，社会资本达到了垄断医院药品配送权的目的。笔者认为，形成该现象的主要原因为：

（一）药品的定价机制不合理，药价虚高导致医药行业对取得药品集中配送权竞争激烈。从现实情况看，现阶段药品价格的形成和药品的生产成本、研发支出、流通环节的成本支出没有太大的联系，药品的中标价是按国家医保制度，由国家卫计委或各省医保机构根据医保目录制定的招标价格，在不同年度不同地区同一品种的药品价格千差万别，药价的虚高致使药品集中配送权有了更多的权力寻租空间。同时药品集中配送权实际是以政府信誉为担保的公益性垄断，有了药品集中配送权，就意味着有了市场有了资源，有了可以往医疗机构销售药品的权利。

（二）医疗机构营利能力差，依靠自身进行基础设施建设难度大。目前在公立医疗机构经营过程中，药品售价已实行“零差率制度”，无利润可言，其经营收入主要来源于医疗服务收入，其取得的收入只能勉强覆盖其采购及经营成本，在政府拨款不够充足的情况下，医院只有靠自身创收来保持收支平衡，无力承担基础设施建设和大型的设备购置支出。ABC分院属于非营利性的事业单位，在医疗服务收费价格较低的情况下只能维持自身的经营开支，在扩大基础设施及改善医疗条件设施等方面，如果通过医院自筹资金解决，只能导致医院的资产负债率上升，债务风险加大。

（三）顶层制度设计不明确，医疗卫生领域PPP模式缺少实践经验。鉴于医药行业公益性和社会资本逐利的特点，对于医疗卫生领域PPP项目能否涉及医疗核心业务、公益性与逐利性之间的矛盾、药品配送资质要求等方面，缺少明确的制度规范。医疗卫生领域PPP项目运作体系不完善、监管机制不成熟、缺少成熟的PPP项目投资者，导致国家和社会资本在鼓励医疗卫生领域引进PPP项目的情况下，无所适从。

四、对医疗卫生领域采用PPP模式的建议

（一）改革和完善药品定价机制。药价虚高的根本原因在于定价机制不合理，为此，需要改革和完善药品定价机制。2018年以来，国家已实行了“4+7带量采购”，影响巨大。带量采购的竞价模式是引进市场机制的一种方式，是在考虑各项综合因素和要求后，将同等品质的药品价格降至最低，以量换价，价格透明，减去药价中的“水分”，让中间环节没有过多的违规操作空间，有采购量的保障，终端中标药价明显下降，可以惠及广大人民群众。带量采购在药品的同质同价上有了横向的比较，给药价的降低带来积极的作用，但在合理的定价模式下，药品应以达到同样质量和药效的成本和程序确定价格，药品招标机构应从成本角度出发确定中标价格，或确定中标价后倒逼计算成本利润是否合理，在考虑药企和流通配送企业合理的利润后，由医院零差价提供给患者，不给违规行为留下空间。

（二）加强PPP项目运作体系建设。医疗卫生领域PPP改革是一种体制机制变革，PPP项目要从顶层制度设计开始，从宏观上明确医院公益性与社会资本逐利性之间的界限，提高医疗卫生领域PPP项目运营和盈利的核心能力。针对医疗卫生领域PPP项目投入大、回报低的难点，以供应链模式和管理费模式提升投资回报，通过规模效应来整合医疗采购体系，增强议价能力，可持续推动医疗卫生领域PPP模式的发展。PPP项目成功的关键因素在于以下四个层面：合同计划层面，明确各自权利义务关系；机构组织层面，明确所有利益相关者的职责和关系；管理领导层面，通过股权结构，强化、明确管理模式，创新领导职能；考核控制层面，衡量实际绩效，进行绩效对标，及时管理和纠正。加强PPP项目运作体系建设，需要各方的参与、制度的完善、理论和实践的学习，才能保证机制变革的成功。

（三）加强政府监管。为了更好地控制风险，政府需要加强对医院PPP项目的监管，完善“管办分离”“平台共享”机制，从行业监督和行政监督模式过渡到行业监督和合同监督模式。基于PPP模式的全生命周期特点，应建立评估体系和决策机制，采用定量和定性相结合的方法科学合理协调处理政府、社会资本、市场、公众等多方利益，使医疗卫生领域PPP项目效益最大化。首先，政府要全方位地收集信息，进行可行性分析，选择合适的组织来协同供给公共产品和服务。其次，社会资本应根据制度政策环境的稳定性和项目的成本效益分析，选择适合自身发展的合作项目；同时，政府要保证招投标过程的公开性、公平性、竞争性、规范性。再次，政府应在项目合同中明确各个参与主体的职责，明确社会资本的经营效益和违约成本。建立多元的监督机制，完善的绩效考评体系和电子信息公开制度，一方面可以促进组织内部、外部的竞争，自觉提高服务质量和管理水平，另一方面可以鼓励社会资本的参与和监督，推动PPP模式更加公开有序的运行。

（四）创新更多的医疗卫生领域PPP项目合作模式。PPP是解决政府财政困难，引进社会资本的改革方式，是在遵守法律规定的框架下，政府与社会资本的优势互补、互惠互利的平等合作，是一种寻求物有所值的管理模式。根据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》（国办发［2015］14号），鼓励社会力量以多种形式参与公立医院的变革。笔者认为，公立医院可以采用以下模式引入社会资本参与医院运营：医院职工持股、社会力量办医、社会资本建设后收取租金或管理费、特许经营权等。在这些合作模式下，项目的运营风险在一定程度上转移给了社会资本，减少了公共机构的财政压力，同时也实现了对社会资本的激励，增强了医院的实力，促使医院专注提供更高效的医疗服务。

五、总结

政府在医疗卫生领域推行PPP模式，目的是平滑财政收支，减轻财政负担，借助社会资本力量建设基础设施等项目，使广大人民群众受益。药品集中配送权对价医院建设形成的债务，虽然符合市场经济规律，可以有效化解医院存量债务，提高药品流通行业的集中度，但在PPP制度设计的健全、药价形成机制、PPP运作模式和监管等方面，仍需进一步的探索和引导。