超早产儿出生时间与复苏结局的关系

王晴晴 徐静 肖湘 朴梅花 韩彤妍

（北京大学第三医院儿科，北京 100191）

［中国当代儿科杂志，2021，23（7）：702-706］

早产是新生儿死亡的重要原因，胎龄越小，死亡风险越高［1］。研究表明，即使相同胎龄的早产儿，其病死率及疾病的患病率在不同医疗机构之间也有很大差异［2-3］。成人和儿童的一些研究发现，周末入院与工作时间入院相比，可能会延长住院时间，甚至增加病死率［4-5］。目前对于出生时间与新生儿围生期结局的相关性研究结果并不一致，部分研究认为，夜间或凌晨出生会增加新生儿不良结局的风险［6-7］；而Rocha等［8］研究显示，与工作时间相比，夜间、周末、节假日入院的新生儿，其新生儿呼吸窘迫综合征、有血流动力学意义的动脉导管未闭等疾病的发生率和病死率并没有明显增加。而这些研究对象大多数为足月儿，对早产儿的相关研究较少。超早产儿由于胎龄小，分娩前后短暂的时间中，需要多个团队之间配合才能保证有效的治疗，可能更易受出生时间的影响。本研究目的是比较在工作日夜间6 pm～8 am、周末和国家法定节假日（即非工作时间）出生的超早产儿与在工作时间出生的超早产儿的复苏过程和早期结局有无差异，为超早产儿的复苏和早期救治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选择2010年1月1日至2020年12月31日于北京大学第三医院出生且转入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的胎龄＜28周的超早产儿。排除标准：（1）存在影响新生儿复苏结局的先天性畸形及遗传代谢病者；（2）外院出生后转入我院者。

根据出生时间分为非工作时间出生组（工作时间夜间6 pm～8 am、周末或国家法定节假日）和工作时间出生组（出生时间在工作日的日间）。

本研究已通过我院医学伦理委员会伦理审查［（2021）医伦审第（218-01）号］。

1.2 资料收集

查阅病例，收集超早产儿的相关信息：姓名、病历号、母孕期病史、母亲生育年龄、胎龄、出生体重、Apgar评分，以及复苏时是否应用正压通气、气管插管、肾上腺素、扩容、转归等。

1.3 疾病的诊断标准及相关定义

围生期并发症的诊断标准参照第9版《妇产科学》［9］。新生儿相关疾病的诊断标准参照第5版《实用新生儿学》［10］。分娩前足量应用地塞米松指分娩前24 h以上，7 d以内使用地塞米松6 mg/次肌内注射（每12 h重复1次，共4次）。

1.4 正压通气及气管插管的指征

参照2016年中国新生儿复苏指南［11］，初步复苏后评估，出现呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率＜100次/min者，需立即进行正压通气。

气管插管的指征包括：（1）需要气管内吸引清除胎粪时；（2）气囊面罩正压通气无效或要延长时；（3）胸外按压时；（4）经气管注入药物时；（5）需气管内给予肺表面活性物质；（6）特殊复苏情况，如超低出生体重儿。

1.5 统计学分析

采用SPSS25.0统计软件进行数据处理。正态分布计量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用两样本t检验。计数资料采用频数及率（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

根据纳入标准，本研究共入选191例超早产儿，排除16例由外院转入者，最终符合标准的超早产儿共175例，其中，非工作时间出生组98例（56.0%），工作时间出生组77例（44.0%）。胎龄23+2～27+6周，平均胎龄（26.7±1.0）周；出生体重500～1 400 g，平均出生体重（923±172）g，男婴101例（57.7%），剖宫产出生38例（21.7%）。非工作时间出生组与工作时间出生组之间胎龄、出生体重、性别、出生方式、母亲高龄、辅助生育、双胎、双胎输血综合征、胎儿窘迫、胎膜早破、母亲妊娠期并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05）。非工作时间出生组分娩前足量应用地塞米松的比例低于工作时间出生组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组超早产儿一般情况比较

2.2 两组复苏过程的比较

175例超早产儿中，共127例（72.6%）在产科复苏过程中进行气管插管。其中，59.1%（75/127）因持续喘息样呼吸/无呼吸，正压通气30 s无效插管；40.9%（52/127）因初步复苏后患儿喘息样呼吸/无呼吸，评估患儿出生体重1 000 g，立即进行气管插管。175例超早产儿中，1 min Apgar评分＜7分比例占53.1%（93/175），其中，82.9%（145/175）需要正压通气，72.6%（127/175）需要气管插管。非工作时间出生组的超早产儿1 min Apgar评分＜7分、正压通气、气管插管的比例均高于工作时间出生组（P＜0.05），见表2。

表2 两组超早产儿的复苏过程比较 ［例（%）］

2.3 两组超早产儿早期结局的比较

非工作时间出生组患新生儿呼吸窘迫综合征、宫内感染性肺炎的比例高于工作时间出生组（P＜0.05）。两组低体温、生后7 d内肺出血、早发型败血症、肺表面活性物质的应用、有血流动力学意义的动脉导管未闭、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、心力衰竭、肾功能衰竭的发生率，生后7 d内死亡的比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组超早产儿早期结局的比较 ［例（%）］

3 讨论

超早产儿是指胎龄＜28周的早产儿，由于其各系统发育不成熟，生后需面临巨大挑战。对于超早产儿，分娩前可应用激素促进肺成熟及保护大脑；产前会诊及与家长充分沟通，会加强家长配合度，使超早产儿日后治疗更顺畅；出生前掌握新生儿复苏技术的团队做好充分准备，出生后“黄金1分钟”给予复苏措施和复苏后恰当的稳定步骤，保证体温、体位和呼吸支持，由转运团队平稳转运回NICU，开始“黄金1小时”NICU团队个体化的治疗方案［12］。由此可见，超早产儿出生前后的短暂时间中，涉及到产科、儿科、麻醉、手术等多科室的协作，更需要产科团队、新生儿复苏团队、新生儿转运团队、NICU团队等多团队之间的配合。其中，时间是一个非常关键的因素，“分娩-出生”事件发生的时间，决定了生后1 min和生后1 h的治疗措施实施是否达到最佳状态，使超早产儿得到最佳治疗。

研究发现，“周末效应”可能会增加足月单胎和双胎的病死率及NICU的入院率［13-15］。尽管“周末效应”的原因尚不明确，但可能与周末人员配置的减少，从而导致团队配合不理想等有关。而超早产儿由于本身胎龄小，死亡的风险和并发症的发生率更高，可能对出生时间的影响更为敏感。因此，本研究的目的是通过比较在非工作时间出生的超早产儿与工作时间出生的超早产儿的复苏过程和早期结局有无差异，从而提醒围生工作者注意这种差异，及时做好复苏抢救的人力和物品准备，并应在NICU内制定超早产儿出生前-出生时-出生后各时段详尽的管理方案，以达到NICU的均质化治疗。

本研究中，非工作时间出生的超早产儿占56.0%。其中，非工作时间出生组1 min Apgar评分＜7分、正压通气、气管插管的比例均高于工作时间出生组。分析原因如下，一方面，非工作时间出生的超早产儿，多数因母亲产前各种高危因素紧急就诊、产科判别为需要紧急分娩的病例，因此非工作时间出生组母亲分娩前足量应用地塞米松的比例低于工作时间出生组。由于分娩前未足量应用地塞米松，可能肺成熟度较差，导致出生后无自主呼吸而需要正压通气和气管插管，因此1 min Apgar评分较低；另一方面，是否与超早产儿在不同时间出生时的生理功能不同，尤其是应激反应能力不同有关，尚需进一步研究证实；最后，也不能排除人为因素，非工作时间出生多数为紧急分娩，因此会导致分娩现场提前做好复苏准备的概率降低，而且非工作时间大多安排主治医师等年轻医生值班，经验相对少，可能会影响最初紧急情况的处理。

本研究中，非工作时间出生组需要正压通气、胸外按压、气管插管的比例分别为89%、14%、79%。Fischer等［16］报道，胎龄＜29周的早产儿，胸外按压和/或应用肾上腺素的比例为9.2%。Goel等［17］研究中，胎龄23～25周的超早产儿出生时接受心肺复苏的比例为17.1%。由此可见，超早产儿生后需要复苏的比例较高，这就要求必须有熟练掌握复苏技能的人员在场，尤其非工作时间，需要注意人员的配置。

本研究发现，非工作时间出生组患新生儿呼吸窘迫综合征、宫内感染性肺炎的比例高于工作时间出生组，但经过及时给予呼吸支持、外源性补充肺表面活性物质、抗感染等治疗后，两组生后7 d内病死率、肺出血、早发型败血症的发生率无明显差异。崔银珠等［18］报道超早产儿呼吸窘迫综合征的发生率为88%，与本研究相似。超早产儿由于肺表面活性物质缺乏，生后患新生儿呼吸窘迫综合征的比例高，因此，生后需要及时给予呼吸支持、尽早补充肺表面活性物质，以改善其预后。目前研究认为，对于预期早产的孕妇，产前激素治疗可降低新生儿呼吸窘迫综合征的风险。欧洲新生儿呼吸窘迫综合征共识防治指南中指出，对所有妊娠＜34周存在早产风险的孕妇应给予单疗程产前激素治疗，理想情况下至少在出生前24 h使用［19］。非工作时间出生的超早产儿，可能由于非计划分娩，分娩前足量类固醇激素的使用比例低，导致新生儿呼吸窘迫综合征的发生率更高，需要额外关注。本研究中，非工作时间出生组宫内感染性肺炎的发生率高，可能与非工作时间出生的早产儿，大多数为不明原因早产，需要考虑宫内感染因素，因此宫内感染性肺炎的发生率高。Palmer等［20］研究发现，与工作时间相比，周末分娩的产妇围生期感染的比例明显升高。因此，对于非工作时间出生的超早产儿需注意监测有无感染的临床表现及感染指标以明确是否存在感染。

本研究尚存在不足之处，为单中心研究，样本量少，可能会对结果产生影响，尚需多中心、大样本的研究进一步证实非工作时间出生对超早产儿的复苏和结局的影响。

综上所述，非工作时间出生的超早产儿1 min Apgar评分＜7分，复苏时需要正压通气、气管插管的比例更高，因此，对于非工作时间出生的超早产儿，要提前做好人力和物品等复苏的准备，生后1 min给予及时复苏。非工作时间出生的超早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合征、宫内感染性肺炎的比例更高，转运回NICU后需注意监测，及时给予呼吸、循环支持，生后1 h内稳定患儿生命体征，以改善早产儿的预后［21-22］。注意监测有无感染，必要时予抗感染治疗。而且，对于新生儿复苏需要进行分级管理，按照胎龄和超声估计的胎儿体重，将体重1 000 g以下、胎龄28周以下的胎儿列为最高危级别，需要尽可能转运至有超早产儿救治经验的三级NICU所在医院出生，NICU应制定超早产儿出生前-出生时-出生后各时段详尽的管理方案，复苏时需要做好充分人力和物品的准备，转运回NICU后需采取个体化治疗方案。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。