超声引导下胸椎旁间隙镇痛法在胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛中的应用效果观察

周灿华 屈 翰 李孟阳 李兴晓

肺癌是我国发病率及病死率最高的恶性肿瘤[1]，肺癌根治术是主要治疗方案之一，手术的目的是彻底切除肺部原发肿瘤病灶，清除肺门及纵隔淋巴结，尽可能保留健康的肺组织[2]。近年来随着医学技术不断更新，胸腔镜下肺癌根治术作为1种微创手术方式，通过腔镜器械来帮助切除癌肿和清扫淋巴结等来根治癌肿，与常规开胸术比较手术创伤更小，能减少患者术后的带管时间及引流量，并发症较少，术后生活质量更高，成为更多患者选择的术式[3-5]。虽然胸腔镜下肺癌根治术的切口比较小、机体损伤小，但患者还是会出现一定的疼痛，术后也需要充分的镇痛，做好术后镇痛才有利于患者多咳嗽排痰，为早期活动创造更好的条件，促进患者术后康复[6-7]。本研究观察超声引导下胸椎旁间隙镇痛法在胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛中的应用效果，现将相关病例资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月至2020年6月我院62例胸腔镜肺癌根治术患者作为研究对象，纳入标准：年龄18～70岁；临床病理学或组织学确诊肺癌；顺利完成胸腔镜肺癌根治术；麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；患者或其家属知情同意研究内容并配合完成资料收集。排除标准：严重心、肝、肾或凝血功能异常；术前接受放化疗；长期服用免疫抑制剂、激素或镇痛药物；合并胸膜增厚、慢性阻塞性肺疾病等；精神或神经系统疾病；麻醉药物过敏。本研究内容符合医学伦理学要求。研究中按照术后镇痛方法的不同将所有患者分为两组，行静吸复合全麻进行术后镇痛的31例患者作为对照组，静吸复合全麻基础上超声引导下胸椎旁间隙神经阻滞的31例患者作为观察组，两组患者的一般资料间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组行静吸复合全麻进行术后镇痛，麻醉诱导采用静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、异丙酚1～2 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg，术中保持麻醉应用0.8～1.5 MAC七氟醚，控制氧流量1 l/min,根据需要可间断给予罗库溴铵，术中瑞芬太尼4～6 nmg/kg镇痛，手术完成缝合伤口后根据个体情况应用0.9%氯化钠溶液稀释地佐辛0.5 mg/kg、盐酸托烷司琼0.2 mg/kg至100 ml，设定静脉自控泵参数首次剂量3 ml，负荷量2 ml，保持2 ml/h持续输注量，锁定时间15 min。观察组在静吸复合全麻基础上超声引导下胸椎旁间隙神经阻滞，在超声引导下应用10 cm、22G外周神经丛刺激针以T4～7椎旁间隙为穿侧点进行椎旁神经阻滞，调整穿刺针使其达横突下方，试推回吸无血、脑脊液、气体后给药，每次点注10 ml 0.375%罗哌卡因，20 min后核查阻滞平面确保操作成功。

1.3 观察项目

观察并比较两组术后2、24、48 h 时视觉模拟评分(VAS)，24 h启动自控按钮次数、输注总量、胸腔引流管留置时间，肺功能，不良反应。其中，VAS总分0～10分，依次对应无痛到剧烈疼痛，分值越高疼痛越严重；肺功能指标于术后48 h采用FGY-200肺功能检测仪检测用力肺活量(vital capacity,VC),1 s用力呼气容量(forced expiratory volume in one second,FEV1),最大呼气中段流量(maximal mid-expiratory flow curve，MMF),每分钟最大通气流量(maximal voluntary ventilation，MVV)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

观察组、对照组术后各时点的VAS评分数据见表2，提示观察组术后2、24 h VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，术后48 h 两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后VAS评分比较分)

2.2 两组24 h启动自控按钮次数、输注总量、胸腔引流管留置时间比较

两组24 h启动自控按钮次数、输注总量、胸腔引流管留置时间数据见表3，提示观察组术后24 h启动自控按钮次数、输注总量、胸腔引流管留置时间均显著少于对照组(P<0.05)。

表3 两组24 h启动自控按钮次数、输注总量、胸腔引流管留置时间比较

2.3 两组肺功能指标比较

观察组、对照组术后肺功能指标数据见表4，提示术后48 h观察组的肺功能指标VC、FEV1、MMF、MVV均显著优于对照组(P<0.05)。

表4 两组肺功能指标比较

2.4 两组麻醉不良反应比较

观察组、对照组术后麻醉不良反应数据资料见表5，提示观察组、对照组不良反应发生率分别为9.7%、16.1%，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者其他麻醉并发症发生情况比较(例，%)

3 讨论

胸腔镜肺癌根治术是胸外科典型的微创手术之一，其手术切口小创伤小，胸腔镜放大成像能使患者更精细准确地操作手术器械，术中出血少，疼痛轻，术后肺功能受损小，患者远期能有更好的生活质量[8-9]。这一手术方案虽然是微创手术，但是手术也要严格按照肺癌根治方式进行，首先胸腔探查，在胸腔镜辅助下进行胸腔探查，如果能够切除即把病肺切除，切除后清扫纵隔和肺门淋巴结，才能够完成手术，同时不能忽视术后镇痛工作[10-11]。做好术后镇痛工作能够帮助胸腔镜肺癌根治术患者减轻胸部疼痛，有利于呼吸和排痰功能，还有研究提示能够减轻患者苏醒期躁动，改善其认知功能[12]。本研究结果显示，相对于静吸复合全麻术后镇痛，增加超声引导下胸椎旁间隙镇痛法效果明显更佳，体现在术后2、24 h VAS评分，24 h启动自控按钮次数、输注总量、胸腔引流管留置时间以及术后肺功能方面，这与程豪[13]、葛继涛[14]的研究结果相一致，虽然研究中选取的观察指标不仅相同，但最终结论均表明超声引导下胸椎旁间隙镇痛能有效控制疼痛、方便患者排痰、促进患者康复。胸腔镜手术在很大程度上保留了胸廓完整性和呼吸功能[15]，但冯祎垟[16]、吴昕仪等[17]均有研究提示其术后仍有疼痛，而且疼痛可能抑制咳嗽反射，导致肺不张、肺感染等，因此选择安全、有效的镇痛方案非常重要。超声引导下胸椎旁间隙镇痛法是在超声引导下将局麻药注射在脊神经从椎间孔走出部位(椎旁间隙)的局部麻醉技术，可产生同侧躯体神经和交感神经阻滞。超声不能穿透肋骨，可以看到横突和肋骨为强回声结构并且有声影在其下方，能够看到深面胸膜和含气肺组织，见到的三角形区域即为穿刺部位，在超声引导下保证了穿刺操作的准确性，有研究证实应用超声可清晰观察胸椎旁间隙解剖特征，同时在超声引导下行胸椎旁神经阻滞可明显提高镇痛效果及患者生活能力[18-19]。胸椎旁间隙位于肋骨头和肋骨颈之间，每个胸椎旁间隙包含有肋间神经及其背支、腹支、交通支和交感干，通过阻滞神经能够减轻疼痛感，维持患者血流动力学稳定从而更好地保护患者肺功能，促进肺部氧合，缩短住院时间和减少住院费用，具有重要的临床应用价值[20-21]。综上所述可见，超声引导下胸椎旁间隙镇痛法在胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛中的应用效果满意，能够减轻患者术后疼痛，减少启动自控按钮次数、输注总量，改善术后肺功能，是安全、有效的镇痛方法。