理想心血管行为因素对新发颈动脉内中膜增厚的影响

张莹，杜鑫，李劼，马琳，张树华，吴寿岭

理想心血管健康（CVH）是由美国心脏协会提出，大量流行病学证据表明，具有理想心血管行为和因素的人群，心血管疾病（CVD）事件发生率非常低。这一观察为鼓励全人口避免CVD危险因素的发生及发展（即维持低风险或初级预防）奠定了基础，可能会消除很多青少年和成年人的动脉粥样硬化性疾病的发生。心血管健康评分（CHS）对理想CVH进行了量化，更客观的评估个体心血管健康状况，目前应用广泛。超声在动脉粥样硬化患者的临床诊断和随访中应用广泛，应用于检查和监测颈动脉内中膜厚度（CIMT）的发展，使得亚临床期动脉粥样硬化程度得到评估[1,2]。我们旨在应用彩色多普勒超声检查技术描述CIMT与CHS之间的联系，既往大多研究都是横断面的，无法动态监测CHS对CIMT变化的影响。最近研究已经表明，评估理想CHS的持续时间和等级，将累积暴露量作为衡量标准，在研究其与疾病之间的关系时，比横断面分析更准确[3]。

1 资料与方法

1.1 观察对象2006年7月～2007年10月由开滦总医院等11家医院对开滦集团在职及离退休职工进行了第一次健康体检，收集相关资料，此后每两年重复一次。依照我国2005年抽取的1%人口（≥40岁）性别年龄比例，两岁为一段，在参加2006年度体检的101 510名职工中随机抽取观察对象，共5852人，其中符合入选标准者5440人，并于2016年度对该人群行颈动脉超声检查，2019年度进行复查。我们选取参加2016年度健康体检并完成两次（2016年度、2019年度）颈动脉超声检查者作为观察人群。2016年度健康体检7项心血管健康行为因素指标完整且首次CIMT正常者3006例，排除脑卒中病史者20例，心肌梗死病史者2例，肿瘤病史者20例，最终纳入统计分析为2964例，平均年龄为（51.32±9.03）岁，男性1533例（51.72%）女性1431例（48.28%）。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：完成2016年度开滦健康体检且首次颈动脉内膜厚度正常者；完成颈动脉超声的随访检测；参加了全部7项心血管健康行为与因素指标测算；同意参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：2016年度体检时既往存在脑卒中、心肌梗死及肿瘤病史者。

1.3 资料收集[4]

1.3.1 CIMT的测量所有CIMT的测量均采用高分辨率彩色多普勒超声诊断仪（Philips-HD15）和线列探头（5～12 MHz）进行，声像图采集和数据测量由两名经过训练和认证的超声医师进行。检查对象呈仰卧位，颈部伸长，探头位于颈前外侧位置。在颈动脉长轴的二维超声图像中，内壁和外壁被低回声分为2条回声线（外膜和内膜），内外壁之间的距离定义为CIMT。在本研究中，我们测量了左、右总颈动脉远端（距颈动脉分叉处起始约10 mm）处的CIMT。在放大和冻结图像后，使用电子卡尺手动测量CIMT。每侧记录5次测量结果，取其平均值用于CIMT的最后分析。以CIMT≥1.0 mm为异常值。

1.3.2 健康指标依据AHA提出的心血管健康指标评分标准，每项指标分3个等级（理想、一般、差）具体见表1。

表1 心血管健康评分（CHS）

1.4 关于分组应用Mark D.Huffman创建的简易复合式评分系统--心血管健康评分（CHS）系统对理想CVH进行评分量化，心血管健康指标的赋值：差：0分，一般：1分，理想：2分，共0～14分。依据CHS三分位对观察人群进行分组。随访时间为（2.41±0.54）年，平均CHS为（8.69±2.21）分，根据CHS进行分组[第一分位组（880例）：CHS≤7；第二分位组（952例）：7＜CHS≤9；第三分位组（1132例）：CHS＞9]。

1.5 统计学方法数据分析使用SAS 9.4统计软件，正态性计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料应用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，以是否存在新发CIMT增厚（0=否，1=是）为因变量，以CHS（连续）、CHS三分位为自变量（以第一分位组为对照组），校正年龄、饮酒、月收入、教育程度之后，建立多因素Logistic回归模型分析各CHS分位组对新发CIMT增厚的影响，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHS各分位组观察人群基本情况比较男性、年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体质指数（BMI）、总胆固醇（TC）、空腹血糖（FBG）、高学历、理想吸烟情况、理想体育锻炼情况、低盐饮食控制、达到理想血压、达到理想血糖、达到理想血脂、理想体质指数（BMI＜25 kg/m2）均随CHS水平增加而增加，饮酒随CHS水平增加而下降（表2）。

表2 心血管健康评分（CHS）分位组人群基本情况比较

2.2 不同CHS分组的CIMT情况比较在2.41年随访期内，新发CIMT增厚者538例（18.05%），经比较结果显示：新发CIMT增厚率随着CHS水平的增加而降低（表3）。

表3 不同CHS分位组CIMT情况比较

2.3 CHS对新发CIMT增厚影响的多因素Logistic回归分析与CHS第一分位组相比，第二、三分位组新发CIMT增厚的OR值（95%CI）分别为0.76（0.59～0.98）、0.54（0.41～0.71）；CHS每增加1分，发生新发CIMT增厚的OR值（95%CI）为0.89（0.84～0.94）（表4）。

表4 CHS对新发CIMT增厚影响的多因素Logistic回归

3 讨论

近年来，心血管疾病成为全球发病率和死亡率的主要原因[5]。2010年，美国心脏协会（AHA）制定了2020年心血管疾病预防目标，旨在改善美国人的心血管健康，并将心血管疾病死亡率降低20%[6]。为了实现这一目标，AHA定义理想CVH为实现四个生活方式因素（不吸烟、体质指数（BMI）＜25 kg/m2、目标体育活动和符合指南的最佳饮食），以及三个生物因素（未处理的总胆固醇＜200 mg/dl，未经治疗的空腹血糖＜100 mg/dl，未治疗血压＜120/80 mmHg）[7,8]，且为了更便捷准确的评估CVH程度，应用CHS对CVH进行量化。近年来大量研究开始探索理想CVH指标和亚临床CVD标志物的关系，CIMT增厚是亚临床CVD标志物之一，提示CVH危险因素升高的潜在早期不良后果[9-11]。本文应用CHS评分系统及新发CIMT增厚指标，观察CHS与CIMT间的关系。

Polonsky等报告，经调整后CHS的高和中度水平与CVD的风险降低有关[12]。同样，Xanthakis等发现，在调整其他干扰因素后，理想CVH仍独立存在，且与CVD事件的风险显著相关[13]。这些发现提示可能存在病理机制介导理想CVH与CVD风险的关系。Daniel Shpilsky等发现，较高的CHS与较好的内皮功能有关，提示CHS增加可促进血管健康[10]。此外，Osibogun等利用动脉粥样硬化多种族研究的数据表明，理想CVH与血管健康状况相关，这是一个独立的发病率和死亡率预测因素[14]。这些发现突出了高CHS与血管健康的相关性。

在这个以大型职业人群为基础、由中老年参与者组成的人群中，我们经过2.41年的动态观察发现更高水平的CHS与CIMT减少有关，与其他学者观点一致，既往研究同样发现CHS的增加与CIMT减少有关[15,16]。与第一、二分位组相比，高水平CHS组CIMT较薄，新发CIMT增厚率亦较其他两组减低，具有高CHS的个体大大减低新发CIMT增厚的机率。Xanthakis等发现，CHS每升高1分，获得任何亚临床疾病的几率都降低23%[13]。本研究以是否存在新发CIMT增厚为因变量，以CHS（连续）及CHS三分位为自变量，在多因素Logistic回归分析中得到了类似结果，扩展了以往关于理想CVH的研究结果，表明其与CIMT的反比关系。

理想CVH目的一直是强调通过促进健康行为来预防CVD的发生。但很少参与者能够适应所有7种健康行为和因素的限制[17]。既往研究报告也表明理想CVH流行率很低。我国9962名参与疾病风险评估和健康管理研究者中，仅0.5%的人达到了所有7项理想CVH指标[18]。因此有研究将理想CVH因子分为理想状态和非理想状态，也有包括理想CVH因子中间状态的。应用CHS使得CVH的度量更加准确客观，避免了一些主观上的偏倚。在计算CHS时，所有7个理想CVH因子均被加权，尽管并不是所有因素对CVD的影响程度相同，这一做法仍符合AHA的建议和既往的结果。控制CVD的发生，就要支持理想心血管健康因素的7种模式，即专注于促进整体心血管健康，而不是单纯关注单一的危险因素进行预防。

我们研究的局限性在于，关于理想CVH与CIMT的种族差异问题，既往研究中存在争议[19]，需在更大研究中进一步评估。本文以中国北方中老年职业人群为基础，人群相对集中，尚不能推广到其他种族人群，但样本量大，在一定程度上弥补了该方面问题。此外我们主要研究了理想CVH与CIMT间的关系，并未评估理想CVH与临床终点事件的关联[20]，今后研究中应继续追踪研究，完善该项内容。

总之，经过研究我们发现在该项针对我国中老年职业人群的研究中，理想心血管健康行为与亚临床动脉粥样硬化--CIMT增厚的低风险有关，可预防CVD的发生。