外周动脉斑块与冠状动脉粥样硬化程度的相关性及其预测价值

于航，杨志洛，张宁，纪阳，刘松，王吴刚，阮士苗，蔡尚郎，张文忠

冠状动脉粥样性心脏病（冠心病）是现代社会威胁健康的主要疾病。目前，冠脉造影检查（CAG）是诊断冠心病的金标准，但由于各种原因导致其应用受到一定限制。此外，国际指南建议应行心电图和心脏超声等非侵入性检查，以评估疑似低风险稳定型心绞痛患者风险[1,2]。研究表明外周动脉粥样硬化及发生部位与冠心病相关[3,4]。通过B超检测外周动脉粥样硬化程度，有望预测冠心病的严重程度。目前同时对颈动脉分叉斑块及股动脉斑块与冠心病的相关性研究较少，且多局限于冠状动脉CT造影（CTA）检查。本研究通过对行CAG的患者同时行颈部血管、下肢血管超声检查，旨在评价颈动脉分叉斑块、股动脉斑块与冠状动脉（冠脉）病变严重程度的相关性，为冠心病的早期筛查提供更多临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性选取自2018年10月至2019年9月于青岛大学附属医院行冠脉造影检查且7 d内行颈动脉超声、下肢血管超声的患者，颈动脉超声结果显示：无斑块或存在颈动脉分叉斑块（合并其他部位斑块时，选取分叉处斑块厚度最大者）。排除标准：①感染性疾病、外伤、恶性肿瘤、继发性高血压、瓣膜性心脏病、主动脉夹层及急性心肌梗死1周内；②合并其他复杂内科情况，如肝肾功能不全、多器官功能障碍等。记录入选患者性别、年龄、体质指数（BMI），记录吸烟与否、是否患有糖尿病和（或）高血压病，收集手术前3 d内总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等检测结果。本研究经青岛大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 超声检查使用GE Vivid 7型彩色多普勒超声仪，线阵式探头频率7～10 MHz，观察并记录管腔内径、动脉内膜中层厚度（cIMT） 、内膜连续性、斑块及其大小、部位、有无管腔狭窄及其程度。狭窄率=（血管内径-最窄处内径）/血管内径；以IMT≥12 mm为斑块阳性标准。等级积分[5]：0分：无斑块；1分：仅1处颈动脉分叉斑块且斑块厚度≤20 mm；2分：2处斑块但厚度均＜20 mm或1处颈动脉分叉处厚度＞20 mm；3分：2处斑块，颈动脉分叉处厚度＞20 mm；4分：2处以上斑块且厚度＞20 mm。根据等级积分分为0分组、1分组、2分组、3分组、4分组；阳性组和对照组：股动脉存在斑块为阳性组，不存在斑块为对照组。

1.3 冠脉造影检查由两位以上经验医师按照美国心脏病学会和心脏协会造影指南、血运重建指南[6,7]评估患者冠脉情况，并计算Gensini积分[8]和Leaman积分[9]。

1.4 统计学分析采用软件SPSS 22.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用率（%）表示，组间比较根据资料类型分别采用单因素方差分析（各组间比较采用LSD-t），Kruskal-Wallis H检验（组间比较采用DSCF法）。ROC分析评价颈动脉分叉斑块、股动脉斑块及联合两者对严重冠心病的预测效能。

2 结果

2.1 根据颈动脉斑块等级评分分组比较组间性别比例、吸烟、酗酒、高血压患者占比、BMI、TG、LDL-C、HDL-C均无统计学差异（P＞0.05）。而TC、糖尿病患者存在组间统计学差异（P＜0.05），表1。

表1 颈动脉分叉斑块基线资料分析

2.2 根据是否有股动脉斑块分组比较组间性别比例、吸烟、酗酒、高血压、糖尿病占比、TG、LDL-C、HDL-C均无统计学差异（P＞0.05）。而TC、BMI存在组间统计学差异（P＜0.05） ，表2。

表2 股动脉斑块分组基线资料分析

2.3 外周斑块和冠脉钙化积分

2.3.1 颈动脉分叉斑块与冠脉钙化积分随着颈动脉分叉斑块严重程度的等级积分增加，Gensini积分、Leaman积分均呈上升趋势。①等级积分与Gensini积分：0分组vs. 2分组；0分组vs. 3分组；0分组vs. 4分组；1分组vs. 4分组间差异有统计学意义（P＞0.05），图1。②等级积分与Leaman积分：0分组vs. 2分组；0分组vs. 4分组；1分组vs.4分组之间差异有统计学意义（P＜0.05），0分组vs. 3分组；1分组vs. 2分组；2分组vs. 4分组；3分组vs. 4分组间存在差异（0.05＜P＜0.1），图2。患者颈部血管存在多处斑块或分叉处厚度＞20 mm与颈动脉无异常患者比较，多处斑块厚度＞20 mm与仅1处斑块且厚度≤20 mm的患者比较，冠脉病变越严重。

图1 不同颈部分叉处斑块等级积分间Gensini积分的比较

图2 不同颈部分叉处斑块等级积分间Leaman积分的比较

2.3.2 股动脉斑块与冠脉钙化积分的相关分析当存在股动脉斑块时，Gensini积分和Leaman积分均增加。对照组和阳性组间存在统计学差异（P＜0.001），图3～4。当股动脉存在斑块时，反应患者冠脉钙化程度的Gensini积分和Leaman积分均增加。

图3 股动脉斑块不同分组Gensini积分的比较

2.4 外周斑块对严重冠心病的预测价值根据冠脉造影结果将入选患者分为两组：严重冠心病组（37例）；非严重冠心病组（92例），颈动脉、下肢动脉无斑块（32例），颈动脉分叉处以及股动脉均存在斑块（54例），利用ROC分析并绘制ROC曲线（图5），颈动脉分叉斑块相较股动脉斑块对严重冠脉粥样硬化预测价值更高，联合两者，临床预测价值更高，增加CAG筛查严重冠心病的可靠性。股动脉斑块对严重冠心病的预测其AUC＜0.7，处于较低水平。当联合颈部分叉斑块、股动脉斑块时，对预测严重冠心病的AUC提高至0.7686（95%CI：0.6666～0.8705，P＜0.0001），＞0.7，对严重冠心病的预测能力可达到中等水平（表3）。

表3 预测冠心病严重性ROC曲线

图5 颈动脉分叉斑块、股动脉斑块对冠脉粥样硬化严重性预测ROC曲线

3 讨论

图4 股动脉斑块不同分组Leaman积分的比较

本研究表明，随着外周动脉粥样硬化严重程度增加，反应冠脉粥样硬化程度的积分均呈上升趋势。Leaman评分针对冠脉供血左优势和右优势进行区分，仅对于狭窄程度超过的血管评价，在评价早期病变略显不足，但对预测患者血运重建价值更高。Gensini积分对冠脉节段做了更精细的分层，对病变血管评价更为详细，在评价冠脉病变严重性上更敏感。随着外周动脉粥样硬化严重程度增加，两种积分均成上升趋势。诸多研究表明，外周动脉斑块和cIMT均与冠心病相关[10,11]，且颈动脉斑块在预测心血管事件方面优于cIMT[11-13]。Satiroglu等[14]对307例患者进行冠脉、外周血管造影，外周动脉疾病的程度与冠脉疾病的存在和严重程度显著相关。本研究结果与以往结果相似，且进一步在斑块发生部位及斑块性质分析外周动脉斑块与冠脉粥样硬化程度相关性。

Laclaustra等[15]在1423例患者的研究中显示：股动脉粥样硬化相较于颈动脉粥样硬化与冠心病的关联性更强。筛查下肢斑块可能是降低心血管风险和预测冠心病的一种策略。颈部、下肢斑块和心脑血管疾病存在密切相关[16-18]。斑块发生部位存在血流异常情况，斑块破裂和易损斑块的可能性大，血栓形成的风险就高，易导致心脑血管腔狭窄或闭塞[19,20]。Davidsson等[21]研究表明，在10年随访期内，存在颈部、下肢动脉斑块的患者，发生心血管事件风险增加。

外周动脉粥样硬化与冠心病严重程度相关，颈部、下肢血管超声对于患者的危险分层和预后评估非常重要[22]。本研究提示颈动脉分叉斑块、股动脉斑块对患者血运重建均有预测价值，颈动脉分叉斑块相较股动脉斑块对严重冠脉粥样硬化预测价值更高，联合颈动脉及下肢动脉粥样硬化检测对冠心病的的临床预测更准确。临床上值得推广常规行颈部血管超声和下肢血管超声行冠心病的早期筛查，指导临床工作。当患者无外周斑块时，可能更倾向选择冠脉CTA。

本研究样本量较小，尚需扩大样本量进一步研究，纳入病例均为住院患者，存在入院率偏倚，冠脉和外周动脉病变严重程度指标不够精准，在今后课题设计中应进一步探讨外周斑块性质与冠脉内超声显像技术或光学相干断层成像技术的冠脉病变指标的关系。