NSTE-ACS合并心律失常患者预后Cox比例风险回归模型分析

胡志平，马丽君，严亚林

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），易合并心律失常[1]。文献报道，急性心肌梗死患者仅心律失常的心房颤动并发率高达13%[2]。而合并心律失常的NSTE-ACS患者预后更差、病死率较高。国内一项随访2年的研究显示：NSTE-ACS总死亡174例（7.6%），其中心律失常（恶性室性心律失常）为重要死因[3]。本研究基于Cox比例风险回归模型分析NSTE-ACS合并心律失常患者的预后影响因素，为临床防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2016年10月至2019年10月于黄州区人民医院心内科诊治的NSTE-ACS合并心律失常患者312例。纳入标准：①NSTE-ACS诊断符合《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）》[4]中标准；②入院或住院经检查发现心律失常，且心律失常诊断符合《实用临床心律失常诊断和治疗指南》[5]及《室性心律失常中国专家共识》[6]中标准；③年龄＞18岁；④患者和（或）家属知情同意。排除标准：①既往ACS病史、心脏手术史；②心肌病、心脏瓣膜病、肺栓塞、心包炎等引起胸痛的疾病；③严重肝、肾、肺功能障碍；④合并自身免疫疾病、血液系统疾病、结缔组织疾病、感染疾病者；⑤精神疾病者；⑥恶性肿瘤者及因非冠脉疾病预期生存时间＜12月者；⑦妊娠/哺乳期女性。

1.2 方法通过病例系统收集患者临床资料：包括性别、年龄、体质指数（BMI）、个人史、入院情况[发病至入院时间、Killip心功能分级、全球急性冠脉事件注册（GRACE）危险评分[7]、冠状动脉（冠脉）病变支数、心律失常分类、治疗方式、血流动力学不稳定型室性心律失常、导管消融、血运重建、住院时间等]、基线指标、出院用药等。除对进行针对性治疗外，同时给予常规用药指导、基础疾病控制（降糖、控制血压等）、饮食指导、心理干预、运动锻炼指导等。

1.3 随访患者均接受随访，随访截至2020年10月31日，随访方式为电话、门诊、微信等，随访终点为全因死亡（任何原因导致的死亡）。根据随访终点分为死亡组和存活组。

1.4 统计学分析采用统计软件SPSS 22.0分析数据，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料正态分布以（±s）表示，比较行t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）形式表示，采用非参数检验；采用单因素Cox回归分析确定各项变量对预后的风险比（HR），将“P＜0.1”的因素纳入多因素Cox比例风险回归模型分析，筛选出终点事件的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访及预后情况312例患者中失访14例（4.49%），最终298例完成随访，中位随访时间28个月（6～48个月）。298例中，接受经皮冠脉介入治疗（PCI）126例，冠脉旁路移植术（CABG）39例，药物治疗133例。随访中死亡42例（14.09%），均为心血管病源性死亡；根据预后情况分为死亡组（42例）和存活组（256例）。

2.2 不同预后组患者临床资料比较死亡组患者的年龄、Killip心功能分级、肌酐、超敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）＞3 ng/L、D-二聚体、室性心律失常、GRACE评分高于存活组，血红蛋白水平低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 不同预后组患者临床资料比较

2.3 NSTE-ACS合并心律失常患者死亡影响因素的单因素Cox回归分析单因素Cox回归分析显示：年龄＞70岁、Killip心功能Ⅲ～Ⅳ级、hscTnT＞3 ng/L、血流动力学不稳定型室性心律失常、GRACE评分＞118分、肌酐、血红蛋白、D-二聚体与NSTE-ACS合并心律失常患者的预后有关（P＜0.05），表2。

表2 NSTE-ACS合并心律失常患者死亡影响因素的单因素Cox回归分析结果

2.4 NSTE-ACS合并心律失常患者死亡的多因素Cox回归分析将单因素分析中以P＜0.1的因素纳入多因素Cox回归模型分析，结果显示：①总体模型系数的似然比检验χ2=148.941，P＜0.05；对数似然比检验χ2=124.799，P＜0.05。说明Cox回归模型中至少有一个自变量对预后存在影响，模型构建成立。②年龄＞70岁、Killip心功能Ⅲ～Ⅳ级、血流动力学不稳定型室性心律失常、GRACE评分＞118分、肌酐每增加1 μmol/L、D-二聚体每增加0.1 mg/L是NSTE-ACS合并心律失常患者死亡的独立危险因素（P＜0.05），表3。

表3 NSTE-ACS合并心律失常患者死亡的多因素Cox回归分析结果

3 讨论

NSTE-ACS由于缺血预适应保护，存在复杂的血管病变，加之部分患者合并高血压、糖尿病等，更易并发恶性心律失常。而合并心律失常的NSTE-ACS患者预后较差，邢尔克等[8]研究报道NSTEMI合并房颤患者14.1%出现心源性死亡，Sopova等[9]报道1129例患者中死亡101例（8.95%）。本研究中死亡42例（14.09%），提示患者预后较差。故探寻影响NSTE-ACS合并心律失常预后的危险因素，为临床预警、制定针对性防治方案提供依据，具有重要意义。

本研究显示：GRACE评分＞118分、血浆D-二聚体水平增高、肌酐水平增高是NSTE-ACS合并心律失常患者死亡的独立危险因素。原因为：①GRACE评分源自全球冠脉事件登记前瞻性研究，用于ACS危险评估。Borges-Rosa等[10]研究表明：GRACE评分预测1年死亡率的曲线下面积为0.811（95%CI：0.789～0.822）。说明GRACE评分与预后相关。②D-二聚体水平异常增高可引起高凝状态、内皮功能失调，促使动脉粥样硬化进展，增加不良预后发生风险。Huang等[11]研究表明：D-二聚体水平升高组（≥0.8 mg/L）中患者住院时间更长，不良预后率更高（12.1%vs.1.5%）。本研究发现，在NSTE-ACS合并心律失常患者中，D-二聚体水平增高与预后有关。③张小红等[12]研究报道肌酐分级影响患者1年生存率。血清肌酐水平反映肾功能，水平异常增高提示肾功能不全，还与炎症、肾素-血管紧张素系统等有关，协同加速动脉粥样硬化进展，引起不良预后。

本研究还显示，年龄＞70岁、Killip心功能Ⅲ～Ⅳ级危及患者预后。相关研究指出年龄＞70岁者行早期介入治疗的死亡率相对降低[13]，提示该类患者可从早期介入治疗中获益，结合个体确定方案。俞尧等[14]报道显示：hs-cTnT并非NSTEMI不良预后的影响因素（OR=3.865，95%CI：0.350～42.707，P=0.270）。本研究结果与此相似，考虑为hs-cTnT在该类患者中波动较大，需持续监测，本回顾性资料收集以基线水平为准，可能缺乏评估效能。多因素Cox回归分析中未显示血红蛋白对预后的影响，Bugani等[15]报道显示：血红蛋白水平（HR=0.84，95%CI：0.76～0.92）与ACS不良结局独立相关。考虑与研究间的样本量、病例入选范围、疾病严重程度等差异有关。综上所述，NSTE-ACS合并心律失常患者预后危险因素较多，需制定针对性干预治疗方案。