云南省免费医学生教育政策执行状况研究*

马 玉，王宝婕，张潍纤，杨 阳△，张泽

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.昆明文理学院，云南 昆明 650222）

医学教育聚焦了教育、卫生两个重大民生工程。医疗卫生人才是推进医疗卫生事业改革发展、维护人民健康的重要保障。加强基层医疗卫生人才队伍建设，对推动医疗卫生资源下沉，构建分级诊疗制度，提高城乡居民看病就医的公平性、可及性和便利性有十分重要的意义。定向培养是解决基层人才不足的重要措施，2010年我国出台了《关于印发开展农村订单免费医学生免费培养工作实施意见的通知》，正式启动农村订单定向免费医学生培养工作，提出“两免一补”（免学费、免住宿费、补助生活费）政策，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才[1]。免费培养的医学生毕业后，按照入学前签署的定向就业协议，到基层医疗卫生机构服务，实行合同管理。截止目前，国家已为中西部22个省份3万个乡镇卫生院招收培养了订单定向本科免费医学生5万余人，规模上实现了中西部每个乡镇卫生院1名从事全科医疗本科医学毕业生的全覆盖。

本文以云南省2011-2020年中医学类本科农村订单定向免费医学生培养相关数据为基础，对云南省免费医学生培养项目政策实施现状进行研究，对项目实施过程中出现的问题，分析原因并提出针对性建议。查阅中国知网2010-2021年搜索主题“免费医学生”、“订单定向医学生”，获取文献299篇。梳理发现，文献主要集中在实证研究。国外类似政策实施情况研究显示，日本在1972年开始实施免费医学生培养项目，招收农村背景的学生，在教育培养课程中加入乡村医疗卫生知识，毕业后须回基层服务满9年。美国各医学院校中设有家庭医学专业，学生毕业后大多从事全科医生（家庭医生）职业，家庭医生收入在从事医疗卫生保健相关人员中占首位。国内学者分别对广西[2]、新疆[3]、安徽[4]、黑龙江[5]、四川[6]、山东[7]和重庆[8]等地的医学院校执行农村订单定向免费医学生培养项目过程中发现的问题，如学生学习动力、职业认同、职业生涯规划、毕业生去向分析、服务意愿等问题进行研究分析，并提出对策建议。

1 云南省免费医学生教育政策概况

2010年以来，云南省共招录农村订单定向免费医学生7 884人，毕业的订单定向免费医学生参加全科专业住院医师规范化培训3 001人、助理全科医生培训973人，培训合格回到定向乡镇卫生院或社区卫生服务中心工作1 675人（其中：完成住院医师规范化培训1 089人，完成助理全科医生培训586人）。培训合格的定向生全部注册为全科医生，进一步壮大了全省全科医生队伍，为提升基层医疗卫生机构的服务水平、实施分级诊疗制度等奠定了坚实的人才基础，全科医生作为基层医疗卫生服务团队“领头羊”的重要作用得到较好发挥。

1.1 云南省免费医学生招生情况 免费医学生分5年制本科和3年制专科两种，以5年制本科为主，培养专业主要是临床医学、中医学（含民族医学）专业。见表1和表2。

表1 云南省本科订单定向免费医学生招生统计

表2 云南省专科订单定向免费医学生招生统计

1.2 云南省中医学类本科订单定向免费医学生培养状况 实施“量身定制”的人才培养模式。针对免费医学生培养，承办院校紧紧围绕农村基层医疗卫生机构的人才需求，以国家本科专业质量标准和专业认证标准等为依据，坚持“学生中心、产出导向、持续改进”教育理念，制定各定向医学生专业培养目标，积极构建通识教育与专业教育相融合、思想政治教育融入教育全过程的定向医学生人才培养方案，增加全科医学概论、社区卫生服务管理、预防医学、传染病与地方病等课程，课程体系重点突出全科医学的培养，侧重常规急救知识和技能的训练和常见病的诊断与治疗，特别是有地域性的农村常见病诊治及急症的简单处理，使农村订单定向医学生培养目标和计划得以实现；实习环节，根据农村订单定向医学生的工作需要，在实习阶段除了中医医院和综合医院外，还针对性增加了社区卫生服务中心的实习，让学生能够了解六位一体（医疗护理、健康咨询、预防保健、康复指导、计划免疫、计划生育）社区医疗服务，熟悉全科医疗基本原则和社区中医药服务的特色优势，运用中医学全科基本理论及知识对社区常见多发病开展中医学全科诊疗服务，初步具备开展全科医疗卫生服务工作的能力，培养“下得去、用得上、干得好、留得住”的应用型医学人才。云南省中医学类本科专业免费医学生专业培养目标要求见表3。

表3 中医学类本科专业免费医学生培养要求

实行同质化管理。强化思想政治教育，贯彻党的教育方针，落实立德树人根本任务，增设大学生思想政治教育实践学分、周四固定学习日、一体化德育实践等，将社会主义核心价值观融入教育教学全过程，培养堪当民族复兴重任的时代新人。严格学业管理，承办院校在定向生的升留级、毕业审核、学位审核与非定向生做到一致，不因定向生已有就业协议就放宽对定向生的管理。实施“双及格”制度，实施课程成绩“双及格”制度，一是学生的平时成绩不合格时，不能参加期末考试。二是学生期末考试卷面成绩不及格时，课程的综合成绩就等于卷面成绩。只有学生的平时与卷面都及格后，才会按比例计算课程的综合成绩。随着学校教考分离范围的扩大和试题库建设的完善，学生的“负担”越来越重，真正让学生忙起来。

1.3 云南省中医学类本科订单定向免费医学生就业去向 2011-2013年录取的3届中医学类本科定向医学生毕业并完成规培的207人均在当地卫生院，开展基层医疗工作，进行入户随访、住院病人管理以及参与疫情防控堵卡检查等工作。同时发挥中医药特色，开展中医特色诊疗服务，包括针灸、推拿、健康宣教、中医内外治疗等，为当地百姓提供中医服务，部分毕业学生中医门诊病人可达每天20～40人次。

云南省2011年开始中医学类本科定向医学生的招录培养，历经10余年，招收中医学、针灸推拿学、中西医临床医学、傣医学4个专业2 175名免费医学生，为全省124个县级及以上地区培养基层全科医生。见表4。

表4 2011-2020年云南省中医学类本科免费医学生定向协议地区

2 中医学类本科专业免费医学生项目执行现状调查分析

本研究对中医学类本科农村订单定向医学生免费培养项目的执行情况进行问卷调查。调查对象为2018级、2019级、2020级中医学类本科农村订单定向免费医学生。调查内容围绕政策知晓率及学校培养满意度进行调查，共回收有效问卷426份。

调查显示，中医学类本科免费医学生男女比例为1∶2.4，男生占总数的29.34%，女生占总数的70.66%，女生报考人数较多。见表5。

表5 男女生比例

调查显示，中医学、针灸推拿学、傣医学本科专业培养人数占比为65.49%、11.03%、7.04%和16.43%，其中中医学专业培养人数最多，说明基层医疗单位对中医学专业人才需求最大。见表6。

表6 中医学类各专业比例

调查显示，54.93%的学生选择定向生是为了减轻家庭负担，其余有15.26%的学生是因为个人兴趣或者分配工作选择定向医学生，此外还有14.55%的学生是因为其他原因选择定向医学生。见表7。

表7 报考订单定向免费医学生的原因

调查显示，经过一年半的课程学习，85%的学生对自己的学习状态和学习成绩是基本满意的，15.02%的学生对自己的学习状态和学习成绩不满意。见表8。

表8 免费医学生对自己的学习状态满意度

调查显示，对于定向医学生服务年限的规定88%的学生感到满意，有12.21%的学生对定向医学生服务年限不满意。见表9。

表9 免费医学生对服务年限的满意度

调查显示，对于本专业的人才培养方案，88%的学生是了解的，10.8%的学生不太了解自身专业的培养方案，只有0.7%的学生不了解自身专业的培养方案。见表10。

表10 免费医学生对本专业人才培养方案的知晓程度

调查显示，有85%的学生在报考定向医学生志愿并签约时，已经了解订单定向免费医学生的培养政策，12.68%的学生不太了解培养政策，1.64%的同学不了解培养政策。见表11。

表11 免费医学生对政策的知晓程度

调查显示，有98%的学生都了解定向医学生在校期间享有免除学费、免缴住宿费，享有补助生活费的权利，有1.64%的学生不太了解，0.23%的学生不了解此项权利。见表12。

表12 免费医学生对在校期间应享受的权利知晓程度

调查显示，有97%的学生是了解定向医学生违约应承担的责任，有2.35%的学生不太了解，有0.23%的学生不了解违约应承担的责任。见表13。

表13 免费医学生对违约后应承担的责任知晓程度

调查显示，有96%的学生了解定向医学生在服务期间不得变更执业地点，不得变更服务单位，不能报考研究生的这项规定，有3.05%的学生不太了解，0.94%的学生不了解。见表14。

表14 免费医学生对服务期间须履行的义务知晓程度

3 政策建议

综上，我国实施农村订单定向医学生免费培养工作是深化医改的一项重大政策，是“保基本、强基层”、加强基层人才队伍建设、建立分级诊疗制度的重要举措。截至目前，该项目在云南已经执行10余年，对解决农村地区医学人才缺乏问题意义重大，同时也是教育脱贫攻坚和助力乡村振兴的重要人才项目。但项目实施过程中，还存在培养培训质量有待提高，部分地区毕业生岗位与待遇落实不到位、诚信档案使用政策不明确、违约成本较低，个别定向医学生毕业后存在违约情况等问题，一定程度影响政策效能。基于对2011-2020年云南省中医学类本科专业免费医学生培养项目政策实施现状的研究，结合国家乡村振兴战略，提出具体建议。

3.1 加强政策宣传，提高政策认同度 农村订单定向医学生免费培养项目是国家为加强农村卫生人才培养而实施的重大项目，重点为乡镇卫生院、社区卫生服务中心及以下医疗卫生机构培养“下得去、留得住、用得上”的本、专科从事全科医疗的卫生人才，是为解决基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，制约基层服务水平提高这一“瓶颈”问题采取的有效措施，是重要的政治任务。云南省地处边疆民族地区，基层医疗卫生健康人才总量不足、质量不高问题较为突出，实施好农村订单定向医学生免费培养项目至关重要。从调查来看，该政策的大众了解程度还不够，应在政策宣传上下功夫。考生报考前，可以利用高考政策宣传的各种方式，让农村生源考生、家长了解政策。学生入学后，针对定向医学生开展精准政策宣讲，使学生尽早尽全知晓政策。

3.2 探索培养模式，提高培养质量 根据农村医疗卫生服务的特点和需求，深化农村订单定向免费医学人才培养模式改革，确保人才培养质量，着眼于培养一批具有良好职业素质和较强服务基层群众的意识，掌握扎实的医学基础理论、基本知识和基本技能，初步具备解决农村常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的基本诊疗能力和相关公共卫生服务能力，毕业后经全科专业的住院医师规范化培训合格，能在农村基层医疗卫生机构从事全科医疗的下得去、用得上、留得住的高素质医疗卫生人才。

3.3 优化课程设置，完善教学体系 根据农村医疗卫生服务要求和工作岗位要求，优化课程设置，及时调整教学内容。统筹安排基础医学课程与临床医学课程，推进基础医学、公共卫生与临床医学的有机结合，加强全科医学教育，强化实践教学环节，将实践教学纳入课程体系，增加本地区常见病、多发病、传染病、地方病的诊疗防控、中医学（民族医学）常用诊疗技术和计划生育技术的教学内容，加强全科医学理念和专业素质培养，实施早临床、多临床、反复临床教学计划，加强基层实践教学基地能力建设，构建与我省农村医疗卫生工作相适应的课程体系和教学内容，确保免费医学生到县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和县级公共卫生机构等基层医疗卫生机构见习、实习时间。

3.4 坚持正确导向，牢固树立专业思想 认真落实新时代教育工作方针，坚持正确导向，加强对学生政治思想教育、人文教育和就业指导，引导学生树立正确的世界观、人生观和价值观，坚定学生扎根基层、服务群众的初心和使命。培养学生甘于奉献、吃苦耐劳的品质，充分认识党和国家加强农村卫生健康工作的意义，增强到基层一线建功立业的责任感和使命感。