批判性思维培养教学模式在“临床分子诊断学”教学中的应用

高丽枫 周静

摘 要：临床分子诊断学是分子生物学技术在临床检验诊断应用中发展起来的，以疾病为中心，以生物分子标志物为靶标的新一代临床检验诊断技术。其理论深奥、内容抽象，学生们普遍反映学习难度大但又很重要的一门学科。批判性思维提倡识别、理解、分析、综合、比较、判断问题等方面的能力，因此在临床分子诊断学教学和学习中引入批判性思维可有效的提高学生的求知欲和学习能力，本文对此进行了分析研究。

关键词：临床分子诊断学，批判性思维;教学模式

中图分类号：G642  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2021）05-0108-03

批判性思维的概念是1910年美国哲学家约翰·杜威在《我们怎样思考》中首次提出的，他提出“反思性思维是根据信仰或假定的知识背后的依据及可能的推论来对它们进行主动、持续和缜密的思考”[1]。

批判性思维又称明辨性思维是指在对待各种信息时，能够发现问题，并根据自身的逻辑思考做出自主的思考[2]，包括对某种事物、现象或问题辨别、理解、分析、整理、对比、判断等方面的能力。在思维过程中，通过批判和继承，实事求是地分析问题，严格地评估材料，缜密地思考，严细地进行独立评价，在问题中寻找新的科学发现，因此批判性思维是思维需要具有较强的逻辑性、灵活性和创新性等方面能力。

1 培养批判性思维的必要性

众所周知，全球经济一体化，当今国际社会竞争已经逐步转以人才为重心的综合国力的竞争。因此，高等教育也将培养具有创新精神和创新能力的新型人才作为其主要培养目标。创新型人才需要具有创新精神和创新思维，而批判性思维的培养是培养学生创新精神和创新性思维的前提和基础[3，4]。教育部部长陈宝生在全国教育工作会议上指出，大学生创新精神、创新思维及创新能力的培养会对其将来进入研究生阶段开展科学研究工作有很大的帮助。因此批判性思维的培养是非常重要的。那么，我国学生批判性思维的状态是什么样呢？2011年新编《十万个为什么》专家组面向全国青少年征集他们最疑惑的、最感兴趣的问题是什么，想在解答孩子们的疑问的同时引导青少年的独立思考和解决问题的能力。然而令我们的专家比较尴尬的是，我们的青少年虽身处于信息爆炸时代，但对与考试“无关”的科学问题关注度不高，缺乏独立思考的能力，而且随着年龄的增长、受教育程度的增加，孩子们提问题的能力反而下降了[5]。究其原因，应试教育、填鸭式教育应为主要原因，长期的被动学习，为了考试而学习，缺乏批判性思维的习惯。那么大学生呢？从课堂表现看，我国大学生缺乏提问或课堂讨论的积极性，约超过20%的大学生从未在课上提问或参与讨论，而美国大学生只有3%;而积极提问或参与课堂讨论的中国学生只有10%，美国大学生则约有63%。两个差异显著的数值反映了中美两国教育和学生的两种状况，也体现了两种不同的社会现实，中国学生缺乏批判性思维精神，缺乏独立思考的能力[6]。

医学生情况如何呢？刘晓月等人对医科大学大三、大四年级的380名医学生发放《加利福尼亚批判性思维倾向问卷》，调查学生们的分析能力、开放思维、寻找真相、系统化能力、自信心、求知欲和认知成熟度7个维度。该调查发现医学生的分析能力、独立思考能力较低，且临床专业学生认知成熟度的得分相对非临床专业的学生低，这可能是临床专业的学生学业压力较大，更偏重于医学知识的积累。总的来说医学生的批判性思维能力较弱，教师对培养学生批判性思维的历年较弱，更多的侧重于记忆性知识的考查[7]。

医学生有必要具有批判性思维能力吗？全球一体化，经济快速发展的同时，也增快了很多传染性疾病的传播速度。人们生活水平的快速提高，也增加了大众对健康的需求。医学生面对更多的挑战和更多的不确定因素时，不仅需要掌握教材里介绍的医学知识，还要拥有创新思维、实践能力、批判性思维及终身学习的能力。高等学校创新型人才的培养，是我国高等教育未来发展的方向，医学生批判性思维的提升是培养一名能够治病救人好医生的必要条件，也是我国医学领域教育改革的重点。1999年6月，国际医学教育组织完成了“全球医学教育最低基本要求”，该要求对世界所有医生在医学知识、医学技能、职业态度、行为和价值观等方面应共同具备的最基本要求或标准归纳成7个领域下设60条具体标准[8]。批判性思维被归到第7个领域，下设6条标准，主要内容是医生在解决专业问题时，应具备批判性思维的精神、创造思维的意识和对以获取的信息行分析的态度;能够运用批判性思维、创新性思维去寻找、辨别关键性的问题;收集、整理、分析各种资料，提出具有理论依据的想法，以期获得最优化的解决问题方案[9]。

应如何培养并提高批判性思维能力呢？当代大学生应该具有批判性思维、创造性思维、分析和解决问题、终身学习、团队合作、自我管理和自学六个方面的核心能力和技能。大学生批判性思维能力的培养，首先应培养学生善于提出和回答问题的能力。理查德.保罗曾说过：“要思考或反思任何事情，人们必须提出能激发思考的问题。用提问去定义任务，…，只有有问题的人，才是真正会思考和学习的人。”其次是提高批判性思维能力。批判性思维是收集信息、分析信息、检查和评估以及建立联系的过程。在这个过程中，通过对信息的分析，总结出关键信息，寻找信息间的相互联系。梳理关键信息产生的新的问题，大量查阅资料，甚至可以改变已定目标。因此，我们可以通过案例或论文以切入点，培养学生收集信息、分解信息、检查和评估信息及筛选有用信息的能力以达到提高批判性思维的能力[10]。

那么开展批判性思维训练会有助于提高學生的明辨性思维能力吗？纪慧等人对齐齐哈尔医学院的2018级1438名医学生在其开设的《医学生成长导论》课程上对学生进行了批判性思维相关知识的训练，而2017级644名医学生并未进行相关训练，通过对比发现经过训练的2018级学生在分析情景或问题的逻辑性、清晰准确的表达问题、检查信息的准确性和相关性、区分出原始信息和他人对此事件的描述信息、找出偏见的信息，不公正的结论，错误使用的词汇和忽略的意义、注意到什么时候我们的私利会影响我们的观点七个方面的能力均高于未经过训练的2017级学生[11]。

2 在“临床分子诊断学”教学中培养学生的批判性思维

临床分子诊断学属于医学检验专业专业选修课程，是以DNA、RNA或蛋白质为诊断材料，通过分析相关基因的存在、变异或表达等信息完成疾病的预测与风险评价、疾病临床诊断与治疗，以及疾病的预防与控制[12]。临床分子诊断学的主要任务是寻找分子生物学检验标志物，建立分子生物学检验标志物的检验技术和方法，并进行方法学评价和临床意义评价，开展分子生物学检验技术的质量控制和质量管理。涉及到的内容有病毒核酸、耐药及基因分型的检测，单基因遗传病致病基因的筛查及检测，利用分子生物学技术对肿瘤生物标志物的检测，染色体疾病的分子生物学检验，耐药相关基因的检测等。临床分子诊断学以检验DNA、RNA等大分子物质为主，微量，手动操作为主。本研究以行动研究法和任务型教学法相结合的方式，以案例或论文为切入点，培养学生批判性思维。

因为新型冠状病毒的来袭，注定了2020年是个不平凡的一年。我们都知道新型冠状病毒传染性强，潜伏期长，无特效治疗药物，特别是大量无症状感染者的出现。因此，早确诊、早隔离、早治疗就至关重要了。新型冠状病毒患者的确诊方式是疑似病例同时具备以下证据之一：1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源;3.血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性，血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。其中前面两条利用的均为分子生物学检验技术，故在教學过程中，我们以临床案例、新闻报导、视频等为讨论材料，让同学们从生物安全、质量控制等角度分析讨论材料、提出问题、解答问题，讨论结束后老师及时作出回馈，以希望强化医学检验专业学生的批判性思维能力的培养。

视频：我们从中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所网站下载“新型冠状病毒核酸检测及个人防护[13]”视频，该视频主要介绍新型冠状病毒核酸检测实验室的个人防护装备的使用及注意事项，实验室核酸检测操作程序、标准及注意事项，检测样本的处理及注意事项等内容。通过该视频，同学们开展了关于检验方法及生物安全防护的讨论。如学生们在讨论时，参阅论文，提出避免反复打开扩增管盖，核酸检验的操作应在生物安全柜中完成[14]，标本完成离心后应等待5分钟后再打开扩增管盖[15]，降低气溶胶传播的风险。

案例：我们将案例取名为“难以确诊的新型冠状病毒肺炎患者-张某”，案例来源于论文“诱导痰查出咽拭子5次假阴性新型冠状病毒肺炎1例[16]”，该案例主要内容为某患者因“畏寒发热5天”住院，住院后患者持续发热和出现呼吸道症状，CT提示双肺多发磨玻璃影、浸润影，符合病毒性肺炎表现，其爱人“新冠状病毒核酸检测阳性”，且2020年1月18日曾乘火车于湖北武汉汉口站停留4小时左右，但该患者5次咽拭子取样，新型冠状病毒病毒核酸检测均为阴性。学生们看到案例后，首先想到的问题就是为什么会出现这样的结果呢？如果在工作中，我遇到这种情况应该怎么办呢？学生们大量质量，从患者的准备，样本的采集、储备、运输及检测等角度展开了激烈的讨论。最后得出的结论是，5次咽拭子取样，新型冠状病毒病毒核酸检测均为阴性的原因可能是，该患者干咳，痰少，咽拭子取样不易采集到病毒;另外，新型冠状病毒为RNA病毒，易降解，故采集后的样本需立即放入病毒保存液，-4℃保存快速送检。如果在工作中，我遇到这种情况-症状符合新型冠状病毒肺炎，但是核酸检测始终阴性的患者应该怎么办呢？同学们查阅到论文“Evaluating the accuracy of different respiratory specimens in the laboratory diagnosis and monitoring the viral shedding of 2019-nCoV infections[17]”，论文主要内容为深圳市第三人民医院对213例新型冠状病毒感染者采集490份鼻拭子、205份咽拭子、142份痰液和29份支气管肺泡洗液样本，共计866份呼吸道样本。该医院检测发现：发病后0～7天，重症和轻症患者痰样本的病毒核酸阳性率最高;发病后8～14天，重症患者支气管肺泡洗液样本阳性率达100%，而3例轻症病例的支气管肺泡洗液样本均阴性，重症和轻症病例痰样本的阳性率明显高于鼻拭子、咽拭子。同学们讨论认为支气管肺泡洗液会增加工作人员被感染的风险，故建议对该患者取痰样本，再做一次核酸检测。

国际医学教育学会制定的高等医学教育的《全球医学教育最基本要求》中规定批判性思维是医学生应该具备的基本能力之一，医学生在未来的职业活动中应表现出有分析批判的精神、有根据的怀疑、创造精神和对事物进行研究的态度。知识信息时代，医务工作者们需要较强的逻辑思维能力，需要较强的独立思考及解决问题的能力，需要较强的批判性思维能力。在对本校医学检验专业学生的“临床分子诊断学”的教学和学习中，大量应用批判性思维，将传统的老师讲授为主改为学生学习为主的教学方式，学生初步具备了客观、理性的提出问题、分析问题、收集信息、分解信息、检查与评估信息、筛选有用信息及解决问题的能力。

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