椎管狭窄的保守治疗

杨建伟 孙晓江 赵杰

由于椎管狭窄症为慢性进展性疾病，临床上多数患者首先选择保守治疗，包括卧床制动、腰背肌锻炼、口服非甾体抗炎药、硬膜外类固醇注射、推拿按摩、牵引、针灸等。

椎管狭窄的保守治疗适合哪些患者

针对椎管狭窄症保守治疗适应证的研究和文献较少。一般认为，椎管狭窄症的保守治疗的指征为：（1）初次发病，病程较短、症状较轻（行走距离>1 000米，VAS评分≤5分，或ODI≤30%），没有马尾神经损害症状的患者;（2）病程虽较长，但症状及体征较轻（行走距离>1 000米，VAS评分≤5分，或ODI≤30%）的患者;（3）经特殊检查排除严重骨性椎管狭窄以及肿瘤、骨折、结核等;（4）由于全身性疾病或局部皮肤病、体质较弱， 不能施行手术的患者;（5）不同意手术者。

经过保守治疗，患者腰腿痛症状可以得到一定缓解，对于症状较重但全身情况无法耐受手术的患者，能够提高生活质量，降低治疗风险和并发症发生率。对于中重度的椎管狭窄症，保守治疗文献少有报告。

椎管狭窄的保守治疗措施

椎管狭窄的药物治疗

1.消炎镇痛药。这组药物可以特异性地降低组织炎症，对轻中度疼痛非常有效。该类药物的副作用（不包括免疫反应）主要包括胃反流、胃炎、溃疡和肝、肾问题。这组药物可减轻疼痛感，但对造成疼痛的根本原因无特异性作用，并没有解决根本问题。

2.肌松药。这类药物可以放松紧张、痉挛的肌肉，使抽搐引起的疼痛得到缓解，但一些病人在服用这些药物后容易产生困乏。

3.麻醉药。这类药物作用很强，直接作用于大脑和脊髓，减少疼痛。由于可能会成瘾及药物过量导致危险，使用时应严格限制。

4.抗抑郁药。在有些病例中，少量的抗抑郁药可缓解慢性神经性疼痛。

5.脱水药。也称作消肿药，可以有效消除神经根水肿，减轻症状。缺点是药物口服吸收差、有胃肠道反应，不能作为长期选择。

6.营养神经类药。如甲钴胺等，能起到一定的缓解神经症状作用。

积极和合理的功能锻炼

在身体条件允许的情况下应加强腰背肌锻炼，防止腰背部肌肉萎缩，保持脊柱的稳定性，延迟椎体的退行性变或防止退行性变加剧。

1.飞燕点水式背伸肌锻炼。病人俯卧位，使腹部着床，四肢、头部抬起像飞燕一样，锻炼目的同拱桥式。

2.侧卧位梨状肌舒缩锻炼。病人侧卧于床上，上边的腿抬高，抬腿时应尽量使两腿之间的角度为直角，两腿交替进行。可使下肢的外展肌群和臀部得到锻炼。

3.仰卧位拱桥式背伸肌锻炼。包括三点式、五点式。病人仰卧于床上，双脚掌、双肘部、后枕部着床，小腿与床垂直用力，使身体其他部分离床拱起像拱桥一样。可使脊柱两侧腰背肌得到锻炼。

4.直腿抬高锻炼。主要锻炼腘绳肌和股四头肌。病人平卧于床上，双腿交替抬高、放下，反复进行，抬腿时应尽量使下肢与身体成直角。

椎管狭窄的功能锻炼要遵循先慢后快、先小幅度后大幅度、先局部后整体、先轻后重、循序渐进、持之以恒的原则，才能有助于疾病康复。

运动疗法

运动项目有多种类型，特别是肌肉等长收缩运动对许多病人有利。等长运动是肌肉收缩（肌肉工作）同时保持长度不变的一种肌肉运动形式，也就是说，肌肉无明显的跨肌腹运动。大多数病人被建议长期保持某种形式的规律性运动，中度后背痛的病人都可以从规律运动中受益。许多研究表明，规律的有氧运动限制了反复性背部损伤的发展，但一種形式的运动并不明显优于另一种形式的运动。因此，寻找一种愉快地并且容易掌握的运动，并保持规律是非常重要的。运动可促进马尾处的血液循环。由于走路常加重椎管狭窄的症状，骑自行车对于椎管狭窄患者是个较好的选择，特别是将手把和坐垫设计成适合于向前屈曲的姿势。游泳是一种有氧耐力低负重运动，能够有效缓解脊柱肌肉疲劳，锻炼颈腰背部肌肉，增加局部肌肉血液循环，维持脊柱的稳定性，减轻疼痛症状。在脊柱疾病的物理治疗中，应该避免过度运动或超过范围限度的运动。

硬膜外阻滞

骶管或硬膜外类固醇注射可抑制神经根周围炎症浸润和渗出，增加神经根血供，减轻神经根水肿，改善神经细胞缺氧状态，缓解患者疼痛。注射时产生一定液压，对粘连的神经根起到钝性分离，达到治疗目的。椎管狭窄患者腰痛明显而下肢痛不明显时，硬膜外类固醇注射疗效较好，因为此时患者除椎管狭窄外伴有椎间盘源性腰腿痛，疼痛主要由炎症引起。类固醇可有效抑制炎症介质的生成而达到治疗目的。缺点是有创操作，损伤及感染风险。

中医治疗

1.手法治疗。目的是活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使症状得到缓解。常用手法为按揉法、拿法、搓法、擦法及下肢屈伸的被动运动。但是推拿禁用于骨质疏松的病人。

2.针灸治疗。以疗效佳、副作用少、操作简便等显示出独特的优势。温针治疗腰椎管狭窄症有较好的临床疗效。针刺狭窄节段局部和远端穴位可疏通经络、调节气血运行，同时可改善神经根微循环和脊柱生物力学平衡，起到良好的止痛和抗炎效果。

3.中药治疗。中药治疗宜温通经络、强壮筋骨，可用补肾壮筋汤加减，常用熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、续断等中药。气虚血亏者加黄芪、党参、当归、白芍，腰腿冷痛者加鸡血藤、独活、桂枝、淫羊藿，等。内服药物通过肠胃吸收、消化、分解，最后通过血液循环，才可将药物输入送给局部，到达病灶部位时药效已所剩无几，因此效果缓慢且低效;且内服药物只能缓解疼痛症状，而且对肝、肾、胃肠损伤较大。因此，选择外用的中药贴剂效果会更好，从外皮渗透，药物渗入骨质，没有副作用，对腰椎管狭窄有一定疗效。

传统康复疗法

包括低周波、超短波等治疗方法。低周波系低频脉冲电流，可降低神经组织的兴奋性，提高痛阈，并且有消炎及促进血液循环的作用。超短波治疗有消炎、消肿、止痛作用，两种物理因子共同作用，可以减轻症状延缓病情发展。

其他治疗方法

卧硬板床休息对绝大多数患者有效。休息时患者腰椎负荷最轻，腰背肌处于松弛状态，有利于缓解椎间盘髓核组织对神经根压迫，控制或缓解腰腿痛症状，是后继治疗的基础。但长期卧床休息对缓解症状没有明显价值，特别是对老年人，容易产生较高的并发症。

许多不同设计的腹带、腰围、支具和其他设备可以缓解后背疼痛。虽然疗效并不确定，但许多病人在使用这些设备时，感觉疼痛有所缓解。间断腰椎牵引及腰围固定等方法对减缓椎管狭窄患者的症状有一定作用，但长期使用会减弱肌肉的力量和弹性。

总之，保守治疗椎管狭窄症有一定疗效，但由于缺乏统一规范的疗效评判标准，效果不持久，还需要循证医学的进一步验证。保守治疗虽然不能消除椎管的骨与纤维结构增生， 但可消除神经根、马尾的炎症水肿，达到椎管内减压、缓解症状的目的，而且具有相对安全、不良反应少、患者易于接受等优点。大部分的患者可以通过保守治疗得到缓解。即使有严重症状需要手术治疗，在术前也可用保守治疗缓解部分症状。术后使用药物辅助治疗，可以预防或推迟再次狭窄的发生。