连续性血液净化在重症急性胰腺炎并急性肾损伤患者救治中的应用

周晓莺

(河南科技大学第一附属医院血液净化科，河南 洛阳 471000)

重症急性胰腺炎（SAP）是由多种原因致胰腺内胰酶被异常激活，引起胰腺炎症，并伴有全身性炎症、组织器官损伤等[1]，具有发病急、病情发展迅速、危重等特点。发病后由于大量炎症因子和有毒物质进入血液后随着血液循环到达全身，可影响其他组织器官正常功能，引起急性器官损伤，其中急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）发病率仅次于急性肺损伤[2]。据报道，SAP合并AKI患者死亡率最高可达80%，且治疗后仍有部分患者会产生慢性肾功能不全等肾脏后遗症，对患者生活造成极大影响[3]。随着研究的发展，各种炎症因子等物质在SAP发病机制及病情发展中的作用逐渐受到重视，血液净化技术可有效清除该类物质，避免它们随血液进入体循环，从而阻断全身性炎症反应，避免其他组织器官受该类物质损伤，恢复机体免疫平衡。因此临床治疗上，血液透析（Hemodialysis，HD）、连续性血液净化（CBP）等净化血液方法被广泛用于治疗SAP合并AKI患者，可达到清除血液中毒性代谢物质，消除炎症因子，恢复患者肾功能的作用[4]; 并且可有效降低SAP患者胰腺自身消化，减少胰腺细胞损伤及凋亡，阻止病情继续恶化。间歇性血液透析利用弥散作用清除体内炎症因子和小分子毒性代谢物质，而CBP使用高效滤过装置，通过建立体外静脉血液循环系统，模拟肾小球滤过和膜吸附，可稳定持续进行血液净化，提高SAP并AKI患者救治效果[5]，本次研究CBP治疗SAP并AKI患者的效果，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年5月至2019年12月于我院接受治疗的115例SAP合并AKI患者为本次受试对象，随机分为对照组57例和观察组58例患者。对照组患者中男性30例，女性27例；年龄33~61岁，平均年龄52.12±8.46岁；病程1~4 w，平均病程2.49±0.71周；发病原因有酒精性15例，高脂血症性10例，胆源性22例，其他类型10例。观察组中男性30例，女性28例；年龄32~62岁，平均年龄52.21±8.48岁；病程5d~4 w，平均病程（2.51±0.73）周；发病原因有酒精性16例，高脂血症性8例，胆源性23例，其他类型11例。两组患者一般资料比较无统计学意义（P>0.05），有可比性。本次研究经我院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合SAP诊断标准[6]；符合AKI诊断标准[7]；所有患者及家属对本次治疗及分组了解并签署知情同意书。排除标准：轻症急性胰腺炎者；慢性胰腺炎急性发作者；合并心脏、肝等器官严重疾病，恶性肿瘤或自身免疫功能障碍者；存在精神疾病，自我意识不全者；身体无法接受血液透析、血液净化治疗者；SAP并发多器官损伤者。

1.2 方法

两组患者均禁食，给予抗感染、静脉输入营养支持等常规治疗。对照组患者使用间歇性血液透析治疗：使用贝朗爱敦公司生产的透析仪器，使用碳酸氢钠透析溶液，设置流量0.2~0.3 L·min-1，流速500 mL·min-1，时间3~5 h，2 d·次-1。观察组患者使用CBP治疗：使用血滤机器设定为连续性静脉血液滤过模式，从患者右侧股静脉留置插管，建立体外循环向患者机体输入置换液，置换液由葡萄糖1.5 g·L-1，乳酸盐33.75 mmol·L-1，钠离子135 mmol·L-1，钾离子2 mmol·L-1，渗透压为280 mmol·L-1,血流量为150~200 mL·min-1，4000 mL·h-1，持续性治疗0.5 h后使用生理盐水冲洗管道及过滤器，治疗36 h后间断12 h再进行持续治疗。所有患者均在治疗1 w后进行检查。

1.3 观察指标

1.3.1 测定血清炎症因子水平和肾功能指标

治疗前、治疗1 w后，分别采取患者早晨空腹静脉血5 mL，使用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）；使用全自动生化分析仪器测定尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血肌酐（Scr），记录患者尿量。

1.3.2 评估生理和健康状况

治疗前、治疗1 w后，对两组存活患者的生理和健康状况使用急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）进行评估[8]：从急性生理评分、年龄、慢性健康状况三个方面进行评分，急性生理评分包括直肠温度、平均动脉压、心率等十三项，以各项指标偏离正常值程度计0-4分，正常值为0分，满分52分，偏离程度越大分数越高；年龄≤44岁记0分，45~54岁记2分，55~64岁记3分，65~74岁记5分；年≥75岁记6分；慢性健康状况评分包括患者过去健康状况、手术方式、术后并发症三项，满分13分。分值越高表示患者病情越重。

1.3.3 比较治疗1 w内的死亡率

记录比较两组患者治疗1 w内的死亡率。

1.4 统计学分析

研究结果数据使用SPSS22.0分析，计量资料使用±SD表示，使用t检验；计数资料使用例（%）表示，使用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡率

治疗1 w内对照组患者死亡率为31.58%（18/57），观察组患者死亡率为15.52%（9/58），观察组患者死亡率明显低于对照组患者（ P<0.05）。

2.2 血清炎症因子

治疗前，两组患者血清炎症因子比较无统计学差异（P>0.05）。治疗1 w后，两组患者血清IL-6、PCT、CRP水平较治疗前均有明显下降，且观察组明显低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血清炎症因子比较（±SD）

2.3 肾功能指标比较

治疗前两组患者肾功能指标比较无统计学差异（P>0.05）。治疗1 w后，两组患者BUN、UA、Scr水平均显著低于治疗前，且观察组低于同期对照组（P<0.05）。两组患者尿量较治疗前均有明显上升，且观察组高于同期对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能指标比较（±SD）

表2 两组患者治疗前后肾功能指标比较（±SD）

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组相比，*P<0.05。

组别 时间 例数 BUN（mmol·L-1） UA（umol·L-1） 尿量（mL·d-1） Scr（μmol·L-1） 对照组 治疗前 57 33.57±5.12 504.39±28.66 212.79±17.92 291.02±20.13 治疗1 w后 39 12.31±2.08a 456.71±22.03a 1316.45±78.23a 138.85±13.01a 观察组 治疗前 58 31.03±4.96 511.82±27.45 208.41±18.57 286.89±21.57 治疗1 w后 49 9.16±1.34a* 435.37±21.52a* 1426.41±82.10a* 127.43±12.52a*

2.4 生理和健康状况比较

治疗前两组患者生理和健康状况比较无统计学差异（P>0.05）。治疗1 w后，两组患者APACHE Ⅱ评分中急性生理评分、慢性健康评分较治疗前明显下降，观察组低于同一时间对照组（P<0.05）；年龄评分明显低于治疗前，两组间比较无明显差异（P>0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后生理和健康状况比较（±SD，分）

表3 两组患者治疗前后生理和健康状况比较（±SD，分）

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组相比，*P<0.05。

组别 时间 例数 急性生理评分 慢性健康评分 年龄评分 对照组 治疗前 57 46.97±6.04 9.15±1.09 2.54±0.37 治疗1 w后 39 24.54±3.19a 4.69±0.62a 2.03±0.25a 观察组 治疗前 58 48.23±5.81 8.87±1.16 2.67±0.40 治疗1 w后 49 21.61±3.12a* 4.27±0.54a* 1.98±0.21a

3 讨论

SAP可导致大量炎症因子和有毒物质释放进入血液，随血液运行至机体其他组织器官处引起炎症反应和功能障碍，AKI是其严重并发症之一。及时清除炎症因子和毒性代谢物质，可避免炎症因子对患者肾脏及其他器官组织造成伤害，还可降低肾脏代谢的压力，降低患者死亡率[9]。因此在治疗时需要选择及时有效的血液净化措施。

间歇性血液透析对患者血液流动稳定性影响较大，易造成SAP合并AKI患者血浆渗透压的急剧变化，从而发展为失衡综合征，对治疗造成阻碍[10]。近年来CBP广泛用于临床危重疾病救治中，具有血流动力学稳定等优势[11]。研究结果显示, 观察组患者死亡率远低于对照组，两组患者血清炎症因子水平较治疗前均有明显降低，且观察组下降幅度远大于对照组，说明CBP用于治疗SAP并AKI患者可更高效清除血清炎症因子，缓解全身性炎症反应和避免多器官损伤，提高患者存活率。究其原因，CBP可通过仪器的对流作用和滤过作用，有效吸附清除炎症因子、毒性物质等影响机体平衡的物质，重建SAP并AKI患者免疫稳态[12]，改善微循环。

SAP患者中炎症因子随血液流动至肾脏部位，引起肾脏部位的炎症反应，导致肾功能阻碍，尿素、尿酸、肌酐等物质难以被排出，可加重患者病情影响预后，甚至造成患者死亡[13]。由于透析仪器孔径限制，间歇性血液透析对大分子物质清除作用较差。

而CBP可清除尿素、尿酸、肌酐等各种大小毒性物质，降低肾脏代谢压力，有利于肾功能恢复[14]。研究结果中，两组患者治疗1 w后BUN、UA、Scr水平和APACHE Ⅱ评分均显著低于治疗前，尿量较治疗前均有显著上升，且观察组变化幅度大于对照组，说明CBP治疗SAP并AKI患者可有效改善患者肾功能和预后。

因为CBP持续外源性清除炎症因子和毒性物质，可维持患者机体内水电平衡和内环境稳定，适当输入营养物质和治疗药物，为胰腺和肾脏恢复提供条件，对患者预后有利[15]。

CBP治疗SAP并AKI患者可持续稳定清除机体内炎症因子和毒性物质，降低炎症反应和肾脏代谢压力，促进胰腺和肾功能恢复，降低死亡率且有利于患者预后，具有较高临床使用价值。