痛泻要方合五苓散加减治疗肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征疗效观察

徐思思， 郭绍举

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病，在我国发病率为6.5%左右[1]，为消化科的常见病和多发病。IBS的发病机制尚未完全明确，西医主要采用胃肠动力药、解痉药、抗焦虑抑郁药、调节肠道菌群药等治疗，虽取得一定的效果，但存在治疗复发率高、副作用大等缺点[2]；而中医药治疗IBS具有治疗方式多样、针对性强、临床疗效好、症状不易反复、治疗及随访费用低等优势[3-4]。郭绍举主任中医师临床使用痛泻要方合五苓散加减治疗肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征（IBS-D），效果良好。本研究采用回顾性分析方法，通过收集2019年6月至2020年6月期间在深圳市中医院门诊就诊的肝郁脾虚型IBS-D患者的临床资料，观察痛泻要方合五苓散加减治疗肝郁脾虚型IBS-D患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组收集2019年6月至2020年6月期间在深圳市中医院门诊就诊的肝郁脾虚型IBS-D患者，共63例。按不同治疗方案将患者分为治疗组33例和对照组30例。本研究符合医学伦理学要求并通过深圳市中医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准西医诊断标准：IBS-D的诊断参考2016年修订的功能性胃肠疾病罗马Ⅳ标准[5]。中医证候诊断标准：参照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》[6]，中医证型为肝郁脾虚型。主症：①腹痛即泻，泻后痛减；②急躁易怒。次症：①两胁胀满；②纳呆；③身倦乏力。舌脉：舌淡胖，也可有齿痕，苔薄白；脉弦细。符合主症2项，加次症2项，参考舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准①符合上述IBS-D的诊断标准；②中医证型为肝郁脾虚型；③临床资料完整；④依从性好，能坚持4周以上治疗的患者。

1.4 排除标准①便秘型和腹泻便秘交替型IBS患者；②慢性结肠炎、克罗恩病等其他可引起腹泻的消化系统疾病患者；③临床资料不完整的患者；④中医证型不属于肝郁脾虚型的患者；⑤未能坚持4周以上治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效评估的患者。

1.5 治疗方法治疗组患者给予痛泻要方合五苓散加减（主要组成：陈皮、炒白术、炒白芍、防风、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝）治疗。对照组患者给予参苓白术散加减（主要组成：白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、党参、砂仁、山药、薏苡仁等）治疗。上述中药均由深圳市中医院中药房提供。2组患者均每日1剂，具体药物剂量根据患者情况而定，煎煮后分2次服用，共治疗4周。

1.6 观察指标及疗效评价标准

1.6.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，采用中医证候评分表，将大便稀溏、烦躁易急、腹部疼痛或不适、腹胀、嗳气、食欲减退、口苦或黏、精神疲乏、四肢无力、口干舌燥、咽部梗阻感、口渴不欲饮等各证候按无、轻、中、重4级分别计为0、3、5、7分（具体评分标准见表1），计算中医证候积分。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

表1 肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征（IBS-D）中医证候评分表Table 1 Scoring criteria of TCM syndrome of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type

1.6.2 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，用尼莫地平方法计算证候积分减少率，计算公式为：证候积分减少率=（治疗前证候积分－治疗后证候积分）/治疗前证候积分×100%。痊愈：症状、体征基本消失，证候积分减少率≥95%；显效：症状、体征较治疗前明显改善，75%≤证候积分减少率＜95%；有效：症状、体征较治疗前有所改善，55%≤证候积分减少率＜75%；无效：症状、体征较治疗前无明显改善，证候积分减少率＜55%。总有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。

1.7 统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较治疗组33例患者中，男14例，女19例；平均年龄（38.03±11.54）岁。对照组30例患者中，男14例，女16例；平均年龄（39.87±12.16）岁。2组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患者临床疗效比较表2结果显示：治疗4周后，治疗组的总有效率为72.7%（24/33），对照组为46.7%（14/30）；组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明痛泻要方合五苓散加减治疗肝郁脾虚型IBS-D的疗效优于参苓白术散加减。

表2 2组腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type [例（%）]

2.32组患者治疗前后中医证候积分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores of the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

表3 2组腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores of the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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3 讨论

中医虽无腹泻型肠易激综合征（IBS-D）之病名，但根据临床表现可将其归属于“泄泻”范畴。其病因不外乎先天禀赋不足、后天失养、情志失调、饮食不节、感受外邪等，其中饮食不节与情志失调在发病中起重要作用。正如《金匮要略》[8]所言：“凡饮食滋味有养于生，食之有妨，反能有害……若得宜则益体，害则成疾，以此致危”。现代人们的饮食复杂，或嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿，或嗜食生冷，或饥饱失常，或食入不洁之物，如此种种，损伤脾胃；而泄泻之本，无不由于脾胃。其次，情志失调亦可致泻，正如《医方集宜》[9]所言：“忿怒伤肝，木邪克土，皆令泄泻”；而《临证指南医案》[10]则指出：“肝病必犯土……克脾则腹胀，便或溏或不爽”。现今人们精神压力大，生活节奏紧张，易致肝失条达，肝气郁滞，横逆犯土，而致泄泻。可见，本病病机以脾虚肝郁为本，水湿内停为标。或因脾胃素虚，加之饮食不节，损伤脾胃，致升清无力，则清气不升而反下降，即“清气在下，则生飧泄”；或因情志失调，致肝气郁滞，肝失疏泄，横逆犯脾，而生泄泻。吴鹤皋在《医方考》[11]中将其总结为：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”又因“湿胜则濡泻”“无湿不成泻”，或因水湿之邪从外而入，或因脾胃虚弱，运化无力，致水湿之邪从内而生，导致水湿内停，下注大肠，而发为泄泻。

痛泻要方出自《丹溪心法》，其药味虽少却能切中病机。白术补脾燥湿以培土；白芍柔肝缓急以止痛；陈皮理气燥湿，醒脾和胃；防风性升散，一药而四用：合白芍以助疏散肝郁，伍白术以鼓舞脾之清阳，并可祛湿以助止泻，又为脾经引经药，为佐使之用。汪昂在《医方集解》[12]中言此方：“此足太阴、厥阴药也……数者皆以泻木而益土也。”脾性喜燥恶湿，脾虚生湿，湿易困脾，水湿不除，泄泻难止。故选用五苓散利水渗湿以止泻，此即“利小便以实大便”。但治疗泄泻使用五苓散需防过度渗利而致“愈利愈虚”之弊，如李东垣所云：“若从以上法度，用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴，而重竭其阳气矣，是阳气愈削，而精神愈短矣，是阴重强而阳重衰矣，反助其正之谓也”。针对这个问题，郭绍举主任中医师一则加大方中炒白术、茯苓的用量，加强其补气健脾之功；二则在组方中含有防风，取其为风药，其性升散，入脾经，可升举清阳。正如《脾胃论》[13]中云：“故必用升阳风药即瘥”，如此便可无过度渗利之虞。

现代药理也表明，痛泻要方可缓解IBS-D大鼠的内脏高敏现象[14]，改善其抑郁焦虑样行为，提高其抗氧化应激效应和调节炎性因子的水平[15]。五苓散则对腹泻模型大鼠有止泻作用[16]，对其肠黏膜的增殖和修复能力有明显促进作用[17]。

本研究结果显示：治疗4周后，治疗组的疗效明显优于对照组，且其对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明痛泻要方合五苓散加减治疗肝郁脾虚型IBS-D的疗效明显优于参苓白术散加减。