加味丹参饮治疗冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态（气滞血瘀型）的临床随机对照试验

董正， 张羽嘉， 陈会君

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

冠心病是由冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞所致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]，心绞痛是其主要临床表现。随着人们生活方式改变和社会步入老龄化，冠心病心绞痛发病率逐年上升[2]。随着冠心病研究的深入，临床中发现，冠心病患者常常出现抑郁焦虑情绪[3]，而抑郁焦虑情绪可以增加冠心病的发病风险[4]。目前，其治疗方法主要以冠心病心绞痛常规用药合并使用5-羟色胺再提取抑制剂或者黛力新（氟哌噻吨美利曲辛）等抗抑郁焦虑药物，但使用此类药物，易出现较明显的副作用，长期服用还易出现成瘾性，且药效作用较为单一。中医药治疗冠心病心绞痛伴抑郁焦虑，可根据患者的不同证候表现进行辨证用药治疗，展现出其独特的优势。基于此，本研究采用在常规西药治疗基础上联合使用加味丹参饮治疗气滞血瘀型冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态患者，观察其对冠心病心绞痛疗效、中医证候积分以及焦虑抑郁状态的改善情况，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组采用样本量估算公式设计本研究样本量[8]，设计2个组，规定1-β=0.90，α=0.05，估算样本量为每组28例，考虑脱落因素，设计每组30例患者。入选病例均来源于2019年7月至2020年12月期间黑龙江中医药大学附属第二医院心病二科门诊和病房，明确诊断为冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态（气滞血瘀型）的患者，共60例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 冠心病心绞痛诊断标准：参照《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》[5]中对于冠心病心绞痛的诊断。抑郁状态、焦虑状态诊断标准：参照《精神障碍诊断与统计手册》[6]中对于抑郁状态、焦虑状态的诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[7]中对气滞血瘀证的诊断：以胸痛、胸闷胀痛为主症，以情志不遂为诱因，以善太息，脘腹两胁胀闷，得嗳气或矢气则舒为兼症，舌紫或暗红有斑点，脉弦。主症至少具备2项，兼证至少具备2项以上，同时结合舌脉，即可确诊。

1.3 纳入标准①符合上述冠心病心绞痛和抑郁状态、焦虑状态诊断标准；②中医证型为气滞血瘀型；③年龄为50～70岁，男女不限；④治疗前冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影（CTA）发现至少一支冠状动脉直径狭窄≥50%；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并有严重肝、肾以及造血系统等原发性疾病的患者；②合并有重度高血压、心肺功能不全、心律失常的患者；③其他疾病引起的胸痛患者；④1个月内行经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的患者；⑤有精神疾病病史或由其他疾病引起的抑郁焦虑患者；⑥近3个月内自行服用其他抗抑郁焦虑药物的患者；⑦对本研究所使用的药物过敏的患者；⑧妊娠期及哺乳期妇女；⑨查实或怀疑存在酒精、吗啡等药物滥用且成瘾的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予常规西医治疗。①抗冠心病心绞痛治疗：根据《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[9]，给予硝酸酯类、阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类等抗凝、降压、调血脂、扩张冠脉治疗。②抗抑郁焦虑状态治疗：给予黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片，丹麦灵北制药有限公司生产，批准文号：注册证号H20171104；每片含氟哌噻吨0.5 mg，含美利曲辛10 mg）晨起口服，每次1片，每日1次，可根据患者具体情况酌情加减。服药周期为4周。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上联合加味丹参饮治疗。方药组成：丹参30 g、檀香10 g、砂仁10 g、枳壳10 g、柴胡10 g、川芎10 g、郁金15 g、香附15 g、炙甘草10 g。随症加减：兼失眠者，加柏子仁、酸枣仁、夜交藤等养心安神药物；兼阴虚烦热者，加麦冬、银柴胡、胡黄连、玄参等滋阴清虚热药物；兼便秘者，加郁李仁、火麻仁等润肠通便药物。上述药材均由黑龙江中医药大学附属第二医院中药房提供。每日1剂，由医院煎药室统一熬制并分装为2袋，每袋150 mL，分2次于早晚饭后半小时服用，每次1袋。服药周期为4周。

1.6 观察指标及疗效评价标准

1.6.1 心绞痛疗效评价标准 参照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定参考标准》[10]。显效：2周内心绞痛发作频率下降至少80%；有效：2周内心绞痛发作频率减少50%~80%；无效：心绞痛发作频率减少不足50%；加重：心绞痛发作频率增加。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6.2 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]。主症包括：胸痛、胸闷、善太息、舌暗有瘀点、胸胁胀满，按无、轻度、中度、重度4级分别计为0、2、4、6分；次症包括：心悸、气短、头晕、乏力，按无、轻度、中度、重度4级分别计为0、1、2、3分；分值越高，表示症状越严重。观察2组患者治疗前后中医证候评分的变化情况。

1.6.3 抑郁焦虑状态评分及疗效评价标准 参照《精神科评定量表手册》[12]，通过汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者的抑郁焦虑状态进行评分，再根据治疗前后的减分率来评价抑郁焦虑状态疗效。减分率=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。疗效评价标准：治愈：症状消失或基本消失，减分率＞75%；显效：症状明显改善，50%＜减分率≤75%；有效：症状有好转，25%＜减分率≤50%；无效：症状无明显改善，减分率≤25%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6.4 安全性评价 观察2组患者治疗期间以及治疗后不良事件的发生情况。

1.7 统计方法采用SPSS 24.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者脱落情况及基线资料比较治疗期间，2组患者均无脱落情况，均能完成全部疗程的治疗，患者依从性良好。对照组30例患者中，男16例，女14例；年龄50~70岁，平均年龄（59.83±6.59）岁；平均病程（6.03±1.65）年。治疗组30例患者中，男18例，女12例；年龄50~70岁，平均年龄（60.40±6.63）岁；平均病程（6.13±1.38）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患者心绞痛疗效比较表1结果显示：治疗4周后，治疗组的总有效率为93.33%（28/30），对照组为80.00%（24/30），组间比较，治疗组的心绞痛疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态患者心绞痛疗效比较Table 1 Comparison of efficacy for angina pectoris in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety [例（%）]

2.32组患者治疗前后中医证候积分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of efficacy for TCM syndrome scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety before and after treatment （±s，分）

表2 2组冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of efficacy for TCM syndrome scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

?

2.4 2组患者治疗前后HAMD和HAMA评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的HAMD和HAMA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的HAMD和HAMA评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态患者治疗前后HAMD和HAMA评分比较Table 3 Comparison of HAMD scores and HAMA scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety before and after treatment （±s，分）

表3 2组冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态患者治疗前后HAMD和HAMA评分比较Table 3 Comparison of HAMD scores and HAMA scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

?

2.5 2组患者HAMD疗效和HAMA疗效比较表4和表5结果显示：治疗4周后，治疗组HAMD疗效和HAMA疗效的总有效率分别为90.00%（27/30）、83.33%（25/30），对照组分别为76.67%（23/30）、70.00%（21/30）；组间比较，治疗组的HAMD疗效和HAMA疗效均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态患者HAMD疗效比较Table 4 Comparison of efficacy for HAMD scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety [例（%）]

表5 2组冠心病心绞痛伴抑郁焦虑状态患者HAMA疗效比较Table 5 Comparison of efficacy for HAMA scores in the two groups of CHD angina pectoris patients complicated with depression and anxiety [例（%）]

2.6 不良反应情况在治疗期间，对照组有5例发生不良反应，其中2例恶心，2例便秘，1例胃部不适，不良反应发生率为16.67%；治疗组有1例发生不良反应，为服药后第2～3天发生腹泻，考虑中药使患者肠胃产生不适，服药第4天后腹泻消失，不良反应发生率为3.33%；组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

冠心病是动脉粥样硬化所导致的器官病变中最常见的类型，且已成为我国第二大死因[13]。抑郁状态和焦虑状态，是处于抑郁情绪、焦虑情绪与抑郁症、焦虑症之间的病理状态，会在一定程度上影响患者的正常生活。有研究显示，冠心病发病率和病死率的增高与抑郁焦虑状态有着密切关系[14]，但其发病机制尚不明确。有研究[15]表明，其可能与交感-副交感神经失衡、血管内皮功能障碍等因素有关。临床中针对这类“双心”疾病患者，在治疗冠心病的同时应兼顾精神类疾病的诊治，二者缺一不可。

中医将冠心病归于“胸痹”“心痛”的范畴，《素问·藏气法时论》指出：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲（胛）间痛，两臂内痛”，详细地描述了该病发病时的症状。而《杂病源流犀烛·心病源流》中提到：“总之七情之由作心痛”，指出了情绪可引起心主血脉功能失调，导致心脉痹阻而发为心痛。抑郁焦虑状态归属于中医“郁证”范畴，《灵枢·口问》曰：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，指出了低落情绪对机体的不良影响。《素问·举痛论》中记载：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，指出了思虑过度可致气机郁滞，而气机郁滞是郁证的基本病机[16]。由上述可知，胸痹心痛病伴郁证，其基本病机为气血运行失常[17]。有调查[16]显示，在冠心病伴焦虑抑郁状态的7种中医证型中，气滞血瘀型所占比例最高，为32.1%。气为血之帅，气推动血行，若气机郁滞，则血行无力，血停则生血瘀，而瘀血阻滞，又可加重气滞，二者互为因果，形成恶性循环。临床中，针对气滞血瘀型冠心病合并抑郁焦虑状态患者，常用的治疗方法为活血化瘀、疏肝理气。丹参饮出自清代陈修园的《时方歌括》，书中记载该方治疗“心痛胃脘诸痛”疗效良好。

本研究采用丹参饮加味进行治疗，结果显示：在对气滞血瘀型冠心病心绞痛合并抑郁焦虑状态患者的治疗中，治疗组的心绞痛疗效、抗抑郁焦虑疗效以及对中医证候积分、HAMD评分和HAMA评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；同时，治疗组的不良事件发生率为3.33%，略低于对照组的16.67%。表明本研究在治疗冠心病心绞痛的同时，兼顾治疗抑郁焦虑的可靠性和有效性，也体现了中医治疗的整体性特点。丹参饮中，丹参为君药，活血化瘀而不伤正，配合檀香、砂仁行气止痛而不留瘀，再合香附、郁金之行气之力，以及川芎血中气药之活血行气止痛作用，使瘀化气畅而疼痛自消，进而解决冠心病疼痛主证；柴胡条肝气、疏郁结，有疏肝解郁之功，香附、郁金亦可疏解肝气而解气郁之证，配合枳壳、川芎，既可理气行滞，又可行气活血；配合炙甘草，调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀、疏肝解郁，以达治疗胸痹心痛伴郁证之功效。

现代药理研究发现，丹参饮治疗冠心病具有多个作用靶点，且每个靶点参与不同的分子功能、生物过程和信号通路，体现了其多靶点、多通路、多途径的特点[18]。同时，有研究[19]发现，柴胡的提取物总皂苷有较好的抗焦虑和抗抑郁作用；其他如香附[20]和郁金[21]等也均具有较好的抗抑郁焦虑作用。

综上所述，常规西医治疗基础上联合加味丹参饮治疗冠心病心绞痛伴抑郁状态（气滞血瘀型）患者疗效确切，可有效缓解患者心绞痛症状，改善患者抑郁焦虑状态，提高患者生活质量，其疗效优于常规西医治疗，值得临床推广应用。