数字三维CT立体定向穿刺引流血肿在高血压脑出血术中应用研究*

胡明亮,程 远,李圣杰,黎飞龙

1.重庆市垫江县人民医院神经外科，重庆 408300；2.重庆医科大学附属第二医院神经外科,重庆 400010

脑出血是一种致死率及致残率较高的脑血管疾病，高血压脑出血约占脑出血的70%～80%[1]。脑出血后血肿产生的压迫作用及持续的继发性脑损伤是此类患者预后不良的主要病理生理过程。当高血压脑出血形成达到一定量后，需要外科手术治疗。传统开颅手术创伤大，术中出血量多，神经功能恢复慢，其手术创伤有可能抵消手术为患者带来的益处，且容易出现系列并发症，限制了其临床应用。有研究表明，与保守治疗相比，微创外科手术具有创伤小、出血量少、安全性高等特点，且术后恢复快，不易发生并发症，在外科领域被认为是一种有前途的技术手段[2-3]，而数字三维CT立体定向穿刺引流术属于微创外科手术治疗的一种。本研究对行传统开颅血肿清除手术和行数字三维CT立体定向穿刺引流术的患者进行比较，以期观察数字三维CT立体定向穿刺引流血肿在高血压脑出血术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2006年1月至2019年10月于重庆市垫江县人民医院神经外科治疗的849例高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄30～75岁;(2)符合《中国脑出血诊治指南(2014)》诊断标准且经颅脑CT证实;(3)发病24 h内伴不同程度的神经功能缺损并依据治疗知情同意接受手术治疗;(4)既往确诊高血压病史。排除标准:(1)继发性脑出血(动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病、脑寄生虫、肿瘤等)；(2)伴有严重凝血功能异常;(3)妊娠期;(4)伴有肝、肾功能障碍或严重基础疾病;(5)随访资料收集不全。849例高血压脑出血患者根据手术方式不同分为两组，将行传统开颅血肿清除手术的患者作为对照组(374例)、行数字三维CT立体定向穿刺引流术的患者作为试验组(475例)。对照组中，男176例，女198例；年龄45～70岁，平均(53.42±6.31)岁；出血量为33～68 mL，平均(51.26±7.90)mL；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分7～14分，平均11.3分；脑叶出血113例，基底节区脑出血261例。试验组中，男187例，女288例；年龄42～75岁，平均(56.27±4.73)岁；出血量为30～65 mL，平均(49.75±7.12)mL；GCS评分8～14分，平均11.46分；脑叶出血228例，基底节区脑出血247例。两组患者均在发病后6～24 h手术，两组基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 (1)对照组374例患者均采用气管插管全身麻醉，根据患者的出血部位及具体情况，选择手术切口，一般采取“？”型切口，从外耳道前1 cm绕过顶结节到达中线旁1 cm止于发际内，骨窗大小一般为7～12 cm或采用7～9 cm的直行切口，骨窗大小6～8 cm。用血肿探针准确探寻出血部位，或经侧裂岛叶入路，切开皮层脑组织2 cm，用软轴撑开器撑开皮层，清除暗红色血液，给予严密的电凝止血。清除血肿后，常规血肿腔留置引流管。(2)试验组475例患者行数字三维CT立体定向穿刺引流术。术前依据患者的头颅CT，在血肿中心离头颅最近的体表投影处做一“Mark”标记，后行数字三维CT重建，从数字三维重建CT的冠状面、矢状面及水平面对穿刺点进行校正，然后把“Mark”移动到校正点。均采取局部浸润麻醉，根据患者实际情况，选择适度长度的YL-1穿刺针(北京万特福)在术前定好位的穿刺点(“Mark”校正点)进行穿刺，一次性置入引流套针后，拔出针芯，插入粉碎针，用生理盐水2～3 mL进行反复粉碎清洗抽吸血肿，一般抽吸出血量的1/3～2/3，注入尿激酶10 000～20 000 U，液化血肿，1～2 h后放开引流，一天1～2次。一般来说，3～5 d后液化血肿清除可达到85%以上，拔出穿刺针。

1.3观察指标与疗效评定 根据神经功能缺失程度(CNFDS)评分降低幅度判断临床疗效：(1)治愈，与治疗前比较，CNFDS评分降低>90%；(2)显效，经治疗，CNFDS评分降低60%～90%；(3)有效，经治疗，CNFDS评分下降20%～<60%；(4)无效，经治疗，CNFDS评分降低<20%，或者未降低，甚至升高[4]。治疗总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。统计两组患者并发症发生情况(再出血、颅内感染及肺部感染)。随访1个月，采用改良Rankin量表评分(MRS评分)评估两组患者预后，MRS评分<4分预后良好，MRS≥4分预后不良[5]。

2 结 果

2.1两组疗效比较 试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效评价比较

2.2两组再出血比较 试验组再出血发生率(2.53%)低于对照组(8.29%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组肺部感染并发症比较 试验组肺部感染率(9.89%)低于对照组(27.27%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组颅内感染并发症比较 试验组颅内感染率(1.47%)低于对照组(4.81%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5两组MRS评分比较 试验组MRS评分<4分占比(66.53%)高于对照组(47.86%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

脑出血是神经外科常见脑血管急症，是指非外伤性脑实质内血管破裂所致的出血。该病多见于老年患者，占脑卒中的1/3左右[6]，其中急性期(1～3 d)病死率达30%～40%[7]。其发病机制主要是由于患者高血压未得到很好的控制，导致血压长期处于较高水平，引起动脉粥样硬化，减弱血管壁弹性，小动脉瘤产生，血压急速升高，小动脉瘤随之破裂，导致脑出血，发病半小时内即形成脑血肿，若不能及时清除，血肿会压迫脑组织，引起脑神经损伤，严重时甚至能够导致患者死亡[8]。研究显示，脑出血发病率与多方面因素均有关，如动脉硬化、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等。脑出血常常在情绪激动、紧张甚至毫无明显诱因的情况下突然发病，其早期病死率高，即使脑出血患者得到积极的治疗抢救，也常常伴有不同程度上的神经功能缺陷，如言语吞咽障碍、认知障碍与运动障碍等,致患者预后不佳，术后生活质量不高，严重影响患者的身心健康[9]。因此，脑出血预后一直以来都是研究者关注的重点和难点。

高血压脑出血患者，出血对脑组织造成原发性损伤，在凝血酶作用下导致脑水肿及血肿，其压迫导致周围脑组织缺血损伤等继发性损伤，所以早期行颅内血肿廓清，有利于神经功能恢复。早期外科手术治疗高血压脑出血治疗的目的为：(1)降低颅内压力、改善脑血流；(2)清除血肿、解除对周围脑组织的压迫，除去引起脑水肿和脑缺血的原因，从而受压迫的脑神经能够得到及时修复，进而提高临床治疗效果，改善患者的预后[10]；(3)解除急性梗阻性脑积水；(4)解除或防止威胁生命的脑疝。

本研究结果显示，试验组总有效率高于对照组(95.15%vs.84.22%)，对于1个月后随访时的预后评分，试验组MRS评分<4分的占比高于对照组(66.53%vs.47.86%)，得知试验组在治疗有效率和1个月随访MRS评分方面明显好于对照组。对于再出血并发症，试验组再出血的原因为：术后血压控制不佳，患者术后烦躁等，对于穿刺术中发现有新鲜的血液，用肾上腺素生理盐水冲洗，术中出血可停止，试验组再出血发生率较低，为2.53%；对照组再次出血的原因为：术中血肿位置深止血困难，皮层脑组织需切开牵拉，血肿清除后颅内压减低致出血创面压力低，术后血压波动大，术后气管插管患者烦躁等。一旦开颅术后再次出血，特别是去骨板减压患者，出血不易停止，出血量非常大。对照组再出血发生率较高，为8.29%。试验组肺部感染率、颅内感染率也低于对照组，试验组手术采取局部麻醉，为封闭式血肿穿刺粉碎引流技术，手术时间短，对照组手术均采取气管插管全身麻醉，为开放式血肿清除术，手术时间长，易发生呼吸机相关性肺炎、坠积性肺炎、颅内感染。

本研究试验组采取的数字三维CT立体定向穿刺引流术属于微创穿刺引流手术的一种，对照组采用传统的开颅血肿清除术。其中，开颅血肿清除术应用时间长，临床经验丰富，但是，该术式存在创伤大、并发症多、操作相对复杂等问题，限制了其临床广泛应用。本研究结果得知，开颅手术均采取气管插管全身麻醉，所以对于患者要求高，对于医生技术操作要求也高，同时对围术期血压管理要求也很高[11]。如今，随着微创技术的发展，其逐步在神经外科手术中推广和应用，大大提高了手术疗效。本试验组采取的数字三维CT立体定向穿刺引流术，应用数字三维CT明确血肿部位，避开脑部血管及重要功能组织，应用CT三维“Mark”标记定位[12-13]，精确度非常高，可减轻创伤程度。同时该技术创口小，能够有效降低对患者正常脑神经的二次伤害，也能够降低患者术后感染率[14]，颅内血肿清除有效率高，取得较好的治疗效果。

可见，数字三维CT立体定向穿刺引流术创伤小，手术时间短，加上术前应用CT三维“Mark”标记定位，精准度高，术后恢复快，治疗总有效率高，并发症少，预后良好，安全性高等，提高了患者存活率及生存质量，该技术符合脑出血微创治疗理念，受到越来越多学者的重视，在高血压脑出血手术治疗中的应用价值高，适宜基层神经外科推广应用[15]。