中药封包对缩短阴道分娩后产妇首次排尿时间的循证护理

杨绮莉 张志芳 田丽园 李红丽 林小芳

佛山市妇幼保健院 广东 佛山 528000

前言:阴道分娩尿潴留(PUR)是产妇产褥期常见并发症之一，其发生率在1.5%-45%之间[1]。产后尿潴留可导致尿失禁、逼尿肌无力、尿路感染、无尿、肾积水，甚至肾功能衰竭[2]。阴道分娩产妇产后首次排尿时间是产科护士重点观察指标，如何缩短产妇产后首次排尿时间是临床上常见的问题。中药封包治疗又称烫熨，即热敷法，这种方法是将药物加热后，在人体局部或一定的穴位来回慢慢滚熨及热敷，使药力和热力同时自体自体表毛窍透入经络血脉。通过温热刺激和药物的协同作用，通透皮肤，直接作用于腹部，达到温经活络，载药入络的效果[3]。

关于膀胱生理学，Mueller表明怀孕期间膀胱容量增加[1]。而Iosif等人对孕妇和产后妇女进行尿动力学测试，显示妊娠期间尿道长度和尿道闭合压力的适应性，尿道长度的生理增加以及最大尿道压力和尿道闭合压力的增加负责预防妊娠尿失禁[1]。在传统意义上认为，妊娠期孕激素改变引起的泌尿系统生理变化，或分娩过程中的产程、分娩镇痛、助产和会阴损伤等因素易导致尿潴留的发生[3]。而由于胎先露对膀胱颈及骨盆底的长时间压迫，使膀胱产生暂时性神经支配障碍，使膀胱黏膜水肿，膀胱肌肉收缩功能障碍，产妇的逼尿肌收缩进行性乏力亦容易引起尿潴留[4][5][6]。

中医上认为，中医认为产后尿潴留属于“癃闭”范畴，是因为分娩过程中产妇耗气伤血，肾气不固，开阖功能失调而导致产妇小便不利[3][7]。根据中医学“腑以通为用”、“通则不痛”原则，尿潴留治宜散瘀结，利气机，通水道[3]。产后由于肝郁气滞，脾气不足，肾气亏虚等而导致脾运失司，气机失调，肾与膀胱蒸腾不利而致闭[12]。

而中药封包热敷可以减轻疼痛，缓解肌肉紧张，解除尿道周围肌肉痉挛，加强膀胱收缩，促进自主排尿功能的恢复，同时亦可缓解产后的子宫收缩痛，减轻患者产后腰酸胀痛的不适症状[3]。通过温热刺激和药物的协同作用，通透皮肤，直接作用于腹部，达到温经活络，载药入络的效果[3][4][7]。下腹部有关元、中极、曲骨等穴位，均有主治小便不利，通水道的功能，借助中药封包温热的药力作用在下腹部，可以通过热力和药力作用，温经散寒，通阳利尿，增强膀胱气化动能，解除尿道括约肌痉挛，达到治疗尿潴留的目的；另一方面通过重力作用压迫充盈的膀胱，使膀胱内压升高，从而促进排尿，降低了产后尿潴留的发生[8]。中药封包热熨腹部，能有效缓解膀胱和尿道的痉挛，引起膀胱逼尿肌收缩，有利于膀胱功能的恢复和有效排尿反射的建立使产后首次排尿时间缩短。[12]

同时热敷患者骶尾部可兴奋骶髓排尿中枢，促进膀胱平滑肌有力收缩，促使排尿[4][5][8]。对膀胱局部进行热敷处理，可以通过局部穴位和产妇皮肤毛孔渗入到相应的经络以达表和里，起到温通利尿的治疗作用[10]。所以温度是中药封包疗法起效的另一重要原因，合适的热度能催发药力，使药力借用热力透过皮肤渗入机体脉络气血中，同时热敷对舒缓神经紧张有一定的积极作用。[13]

1 方 法

1.1文献搜寻策略 本研究搜寻2014年至今的中、英文文献，所选取的资料库包括中国知网、万方数据、Pub Med等资料库。中、英文关键字包括中药封包、热敷、阴道分娩、首次排尿时间、尿潴留、Hot compress、Vaginal delivery、Urinary retention。

1.1.1证据的纳入、排除标准 本研究样本纳入条件为:(1)语种为中文或英文；(2)采随机控制试验(Randomized controlled trial,RCT)；(3)研究对象为阴道分娩的产妇；(4)实验组介入措施中药封包热敷；(5)发表时间为近5年内；(6)治疗效果根据阴道分娩后首次排尿时间等情况来进行分析。

排除条件为：(1)研究对象为非阴道分娩产妇；(2)非实验型文章；(3)无法获得全文完整资讯之文献。

依关键字进入资料库后检索，后逐篇检视所得文章之标题与摘要，筛选符合之文章再检视全文，并查阅符合文章末的参考文献，以找出相关资料，最后共得10篇文献(图一)。

1.1.2文献品质筛选 以Modified Jadad Scale[11]评读所得文章之品质，此量表共7题，每题0-2分，包含清楚说明研究收案与随机序列的产生是否合适(恰当2分、不清楚1分、不恰当0分)，是否随机、随机化是否合适(恰当2分、不清楚1分、不恰当或未使用0分)，有无评估副作用、盲化是否合适(恰当2分、不清楚1分、不恰当0分)、样本流失说明及统计方法(已描述1分、未描述0分)，满分7分，1-3分视为低质量，4-7分视为高质量，分数越高代表研究品质越佳。本文限定总分4分以上文章才纳入分析。在分析资料及筛选文章品质过程由两位主要研究者独立进行，当意见不同时会相互讨论至达成共识。

2 文献评读结果与整理

最终纳入三篇中文文献进行分析，首先将研究对象、介入措施、测量变量、测量工具、评值时间、研究结果及研究品质等资料提取出，并设计表格纳入所提取的资料(表一)。纳入文献均采用单盲或双盲，且观察组采用中药封包热敷方式。筛选纳入研究的自行排尿率和首次排尿时间进行综合分析。

表1 纳入分析的文献摘要

2.1自行排尿率 综合三篇研究[3[12][13]显示研究对象均为阴道分娩后产妇，但选取中药封包并非一致，以随机模式分析总效益值为1.65(95%CI：1.36，1.99)，表二森林图显示中药封包热敷可提高阴道分娩后产妇自行排尿率。

表2 中药封包热敷提高阴道分娩后产妇自行排尿之成效

2.2首次排尿时间 综合两篇研究[12][13]显示研究对象均包括阴道分娩后产妇，但选取中药封包并非一致，以随机模式分析总效益值为-4.37(95%CI：-4.88，-3.86)，表三森林图显示中药封包热敷可缩短首次排尿时间。

表3 中药封包热敷缩短阴道分娩后产妇首次排尿时间之成效

3 结 论

以上综合分析结果发现，中药封包热敷可提高阴道分娩后产妇产后自行排尿率和缩短首次排尿时间。在自行排尿率，即体现中药封包热敷的有效性上，三篇研究[3][12][13]均附上实验组产妇例数数据，均体现为较高的对比性，研究结果显示，中药封包热敷可有效提高阴道分娩后产妇产后自行排尿率。而在缩短首次排尿时间方面，由于仲艳敏研究[3]中未有记录该方面数据，而两篇研究[12][13]中提供阴道分娩后产妇使用中药封包热敷后的首次排尿时间数据，研究结果均显示，中药封包热敷可缩短阴道分娩产妇的首次排尿时间。

而三篇研究中中药封包药材的选择均为莱菔子、菟丝子、王不留行籽、补骨脂，研究者发现莱菔子可使膀胱逼尿肌收缩，膀胱括约肌舒张，从而改善排尿功能；菟丝子入肾经，滋补肝肾，固精缩尿；王不留行籽具有补肾利尿作用；补骨脂可补肾助阳，对肾阳不足、尿频、遗尿、肾不纳气具有很好的作用。四味同用，并热熨在产妇膀胱区，使药力借用热力透过皮肤渗入机体脉络气血中，从而达到温肾经，补肾利尿，改善排尿功能。

另外，本研究所纳入三篇文献的Modified Jadad Scale分数均介于4-6之间，代表研究品质良好。而虽然纳入的研究中均有分析阴道分娩后产妇自行排尿率，及两篇文献中记录首次排尿时间，然而仅有一篇有分析排尿后膀胱残余尿量，即虽中药封包能提高阴道分娩尿潴留后产妇自行排尿率和缩短首次排尿时间，但未能体现产妇自行排尿量是否正常及排尿后膀胱残余尿量是否正常，无法阐述是否能避免尿潴留发生的风险。此为本研究的限制，未来仍应继续累积此方面的实证并更新综合结果。