川藏铁路建设期卫生保障措施研究

郭海峰，马世伟，邱永祥，梅敏烽，黄晓瑞，姚帅墨

（中国铁道科学研究院集团有限公司 节能环保劳卫研究所，北京 100081）

0 引言

新建川藏铁路雅安至林芝段线路自成雅铁路雅安站引出，向西行经雅安、甘孜、昌都、林芝四市州，止于拉林铁路林芝站，海拔3 000 m以上的线路约占全线的三分之二，线路将穿越崇山峻岭，跨越众多河流与沟壑，桥隧长约占总长度的95%。川藏铁路桥隧工程地区环境恶劣，主要面临高海拔、高寒、强紫外线、大风，以及大高差、近断层高烈度地震等自然灾害、不良地质及特殊岩体地段，是世界铁路修筑史上难度最高的超级工程[1]。

川藏铁路施工地形地质条件复杂，环境恶劣，处于高原低压低氧、寒冷、强紫外线、粉尘等职业病危害因素环境中，属于重大职业病危害建设项目[2]。沿线“低压缺氧健康保障难、隧道长大施工时间长、人迹罕至施工条件苦、生态多样病媒生物多、高山峡谷运输条件险”等卫生特点显著，严酷的自然环境和施工条件等对工程建设和施工人员的身体健康将产生较大的影响，健康保障和防控责任重大。为此，针对川藏铁路建设施工期间环境特点，结合青藏铁路建设过程卫生保障措施，研究优化川藏铁路施工建设期间卫生保障技术，预防和控制高原病和职业病的发生，对保障川藏铁路安全建设和施工人员身体健康及生命安全具有重要意义。

1 川藏铁路建设期主要环境卫生问题

1.1 高海拔寒冷气候

高海拔地区由于海拔的升高，大气压力逐渐降低，大气中氧分压也逐渐降低，人类对氧气的敏感性使其随着氧浓度的变低而产生各种生理影响，如单位时间内从事相同劳动的耗氧量增加。海拔3 000 m以上空气氧含量普遍低于海平面氧含量的70%，海拔5 000 m以上低至50%[3]。血氧饱和度是反映机体供氧程度的重要指标，体力劳动时需氧量显著增加，劳动强度越大需氧量越多。在高原低氧环境中从事劳动会增加机体的缺氧程度和生理负荷强度，海拔高度与氧分压及血氧饱和度的关系如图1所示[4]。低氧环境下过度的呼吸换气造成一定时间内CO2和O2的交换不平衡，极易引起体内呼吸性碱中毒，诱发肺水肿。研究表明，环境温度随着海拔的升高而降低，温度的降低会加速身体的代谢从而产生热量维持机体温度，如此会加大氧气的消耗，增加高原病发病率。

图1 海拔高度与氧分压及血氧饱和度关系

1.2 职业病危害因素

川藏铁路穿越崇山峻岭之间，线路多以长大隧道为主，施工期职业病危害因素以隧道施工环境和恶劣的自然环境为主。高原长大隧道通风工程量大，风路较长且风压较低，难以达到平原地区的通风效果，粉尘含量极易超过容许浓度；高原隧道车辆燃料利用效率低，导致不充分燃烧而产生CO和NOx等有毒有害气体[5-6]。此外，隧道施工工艺众多，各种机械设备的噪声在有限空间中混合会对人员听力造成损害；隧道爆破也会产生有毒有害烟气，电焊烟尘、电焊弧光等都是施工过程中主要的职业病危害因素。施工人员长期在有限的低氧空间中劳动，会加大对氧气的消耗量而吸入有害物质，易导致职业病的发生。

1.3 急慢性高原病

高原病是指由平原进入高原地区(海拔3 000 m以上)，由于不适应低氧环境或适应能力失调而发生的综合病症，包括人体处于低压低氧环境后产生的各种不适，是高原地区独有的常见病。高原低压低氧环境是引起高原病发生的病因，高原病分为急性和慢性两类：急性高原病是指人初入海拔3 000 m以上的高原地区后数小时之内出现双额部疼痛、心悸、胸闷、气短、厌食、恶心和呕吐等，还有可能引起记忆力和思维能力减退、失眠、多梦，少数人血压暂时升高等现象，严重时引起脑水肿和肺水肿等；慢性高原病是由于习服不良或丧失高原适应能力导致的，表现为过量的红细胞增多及严重的可逆性组织缺氧。我国慢性高原病主要为高原红细胞增多症、高原心脏病。

1.4 高原医疗救治

川藏铁路线路横穿峡谷、高原、横断山脉等地貌单元，山势险峻，河流急深，受地质自然灾害的影响严重，山体滑坡、塌方、泥石流时有发生。崇山峻岭之间人迹罕至，施工队伍需深入施工现场，到达人烟稀少地区进行项目建设，若发生医疗卫生事故，在气候极端、自然灾害发生的情况下，救援队伍很难短时间内达到事故现场进行及时救治，这将会对川藏铁路建设带来困难和不良影响。此外，我国高原医疗人才短缺，从事高原医疗、高原职业病防治等工作的医务技术人员较少，川藏铁路建设急需大批掌握安全供氧、紧急治疗和高原职业病防治的医疗技术人才加入，医疗队伍建设迫在眉睫。

1.5 传染病和疫情

川藏铁路处于鼠疫自然疫源区，沿线多县发生过鼠疫。鼠疫具有自然疫源地稳固、季节性高发的特点，高原地区鼠疫发病情况与平原地区差异较大，主要表现为鼠疫种类不同，毒力强，人类感染后发病急、病情重、病死率高等。川藏铁路沿线畜牧业较多，包虫病分布广泛，西藏自治区和四川省康定市均为我国包虫病的重度流行地区之一，包虫病的流行特征为：两型包虫病混合流行，动物、人群感染数量大，流行严重程度高，疫情严重。另外，高原地区目前为结核病高发、多发区，特别是海拔3 000～4 000 m、人口较为密集地区的发病情况最为严重，主要是由于疫苗接种率低、卫生防护意识薄弱。受高原地区低压低氧环境的影响，人体机能下降，结核病的治疗难度也大大增加。新型冠状病毒高传染性和高隐蔽性的特点也对川藏铁路建设产生一定的影响。

2 川藏铁路建设卫生保障措施

川藏铁路建设应坚持“以人为本、卫生保障先行”的指导思想，遵循“预防为主、防治结合”的方针，以分级管理、综合治理为原则，牢牢把握科学规划、技术支撑、保护生态、安全可靠的总体思想，落实高起点、高标准、高质量的工作要求，按照“谁用人、谁保障、谁负责”的总体思路，努力实现“高原病零死亡、鼠疫零传播”的工作目标[7]。要达到以上工作要求，川藏铁路卫生保障措施需更完善、卫生保障管理体系需更合理、高原病防治系统需更全面、医疗救治和转运系统需更先进、卫生防疫联防联控机制需更严谨、教育培训需更系统、监督考评制度需更具体。

2.1 卫生保障管理体系建设

为使卫生保障落到实处、形成良好的闭环管理，建立健全卫生保障管理体系是首要任务。构建基本卫生保障体系，为施工人员提供安全、有效、快速的公共卫生保障服务，是保障川藏铁路建设项目安全施工和人员身体健康的重要基础。因此，建议成立川藏铁路建设卫生保障工作领导小组，统筹川藏铁路建设卫生保障工作，制定工作制度和管理规范，实现目标任务、制度体系及管理权责明晰化，机制运行及资料管理规范化，设施设备建设标准化，诊疗及管理手段信息化，教育培训及宣传体系化，应急救援一体化。同时，还应定期开展卫生保障工作专题会议，总结建设期间卫生保障落实情况，提出问题和分析不足，进而研究下一阶段卫生保障工作方案和重点方向；采用分层级管理的方式，逐级落实卫生保障工作责任；上级管理单位督促下级单位建立健全卫生保障管理体系，落实卫生保障措施，组织开展卫生保障工作，确保卫生保障管理措施落到实处，惠及全体施工人员。

2.2 职业病与高原病防治

川藏铁路建设期间职业病危害因素众多，3 000 m以上区段占全线的三分之二以上，进行职业病防治和高原病防治尤为重要。在进行职业病防治工作时，应落实职业卫生“三同时”(同时设计、同时施工、同时投入生产和使用)，加强对低氧、粉尘、噪声、寒冷等职业病危害因素的防治。对存在职业病危害因素的工作场所、隧道施工作业面的粉尘和毒物(CO、NOx)浓度进行职业病危害因素检测。

相较于青藏铁路海拔高的特点，川藏铁路还具有海拔落差大的显著特点，经常出入高原地区会对人体的生理功能造成严重的影响，因而川藏铁路建设期间应重点突出高原病防治工作。高原病防治应进行从开工进场→施工建设→竣工验收→工后恢复的全过程防治，建立“源头控制、过程防控、结果追踪”的高原病防治系统，重点进行工前筛查、工中防控、工后追踪。加强工前适应性预防，对初入高原和进入高原的施工人员进行岗前体检，筛查不适合进行高原作业的人员，及时发现高原禁忌证。对符合高原准入条件的工人进行岗前习服和高原知识教育培训，普及高原病防治知识，克服对高原的恐惧心理，防止引发急性高原病。施工建设期间应加强施工过程劳动保护，配备相应的防护设施设备，根据不同海拔高度，按照相关法律、法规、标准等进行集中制氧站、压力平衡氧舱等供氧设备建设，用于急救和日常重点监护。此外，川藏铁路长大隧道众多，隧道内应设置供氧设备，通过压缩空气管路等将氧气输送到隧道掌子面以保证施工人员正常作业；海拔更高的区域结合隧道掌子面实际环境卫生状况，可配置移动式氧吧或压力平衡舱，保证施工人员工间吸氧休息使用。在施工环境恶劣、卫生条件差、职业病危害因素严重的隧道中工作时，应配备有空气调节功能的正压式个体防护装备，为施工人员提供局部清洁环境。

在高原施工期间，还应对工人进行每日健康问询和夜间查铺工作，确保时刻保持健康的身体状况。青藏铁路工人10年体检异常调离岗后追踪体检证明，大部分工人脱离高原低氧环境后血红蛋白及红细胞计数等指标明显下降，说明在人体最佳耐受周期内进行科学合理的轮换有助于预防高原病的发生[8]。从施工人员工前筛查开始，统一建立职业健康监护信息，对职工的健康状况实行动态管理，实现建设施工全过程高原病防治覆盖。

2.3 三级医疗与转运救治

川藏铁路建设线路穿越地质异常带，环境条件复杂，一旦发生高原医疗卫生事故，很难在短时间内进行科学有效救治。因此，需建立“一级医疗救治为重点，二、三级医疗服务委托，医疗协商共建”的三级医疗救治体系，使患者在1 h内得到初级救治，2 h内迅速抵达医院进行有效救治。为保证在短时间内迅速到达事故现场，在工地的合适位置建立医疗服务站，并与标段就近的县人民医院(或卫生服务中心)签订医疗委托协议，为施工人员提供快速、便捷的医疗诊治和救治服务。救治中度、重度高原病等患者时，还应与当地三级甲等医疗机构签订委托协议，由此实现三级医疗救治。此外，由于川藏铁路海拔落差大，长途的转运会使病人出现连续进出高原的现象，易加重病人病情，应以伤病员至上为宗旨、以三级医疗救治系统为支撑，建立方案完善、接续有序、保障有力、统一指挥的低转下送转运救治系统，以有利于伤病员得到及时有效救治。在海拔落差大且需长途运送时，配备增压救护车，以平原地区环境特点维持车内环境状况，防止因线路海拔升高而导致病情加重。

2.4 卫生防疫联防联控

川藏铁路线路地处鼠疫疫源区，根据传染病防治属地管理原则，应建立联防联控工作机制，制订各类重大公共卫生事件应急预案。川藏铁路防疫应以鼠疫、包虫病、肺结核、新型冠状病毒肺炎等传染病防治为重点，建立健全传染病防治管理制度，普及传染病防病知识，组织开展环境消毒等防控措施。在施工建设期间，应严格落实高原鼠疫疫源地防控措施，做好“三不三报”(不私自捕猎疫源动物、不剥食疫源动物、不私自携带疫源动物及其产品出疫区，及时报告病死獭(鼠)、疑似鼠疫病人、不明原因的高热病人和急死病人)宣传工作，引导施工人员提高自我防护意识。根据建设地区鼠疫疫情情况，及时制订和更新疫情防控工作方案和应急预案。对开工进场的施工人员进行体温等指标的动态监控措施，确保施工人员身体状况良好，对传染病患者、疑似患者应“早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗”。

2.5 教育培训和宣传

由于参加川藏铁路建设施工人员的原工作地点多为平原地区，组织开展健康宣传培训活动对施工人员显得尤为重要。根据科学、精准、普及的原则，结合工程项目所在区域的地理位置和环境特点，有针对性进行宣传教育培训，重点传授掌握所在区域内的高原自然环境特点、高原生理变化，高原习服训练与各种适应性锻炼，高原病防治知识及伤病的自救互救方法；了解高原生产、生活注意事项，克服恐惧心理和麻痹思想，增强自我保健意识，掌握高原健康防护知识。同时，还应加强管理人员培训，定期举办卫生保障培训班，对川藏铁路建设各级管理人员开展有针对性培训，提高各类管理人员卫生保障法规意识、工作常识和业务能力，强化医务人员业务技术培训工作，提高医疗技术和服务水平。

2.6 监督考评

根据青藏铁路十几年的管理实践来看，卫生保障考核考评工作不仅是对各基层站段完成高原卫生保障工作目标的考核，重要的是对高原卫生保障工作管理过程的监管，通过考核考评确保了各项卫生保障措施的有效落实[9]。卫生保障监督考评工作应按照统一标准、明确责任、奖惩并重的原则，明确考核内容、督导范围、工作标准、管理要求和奖惩制度。驻地项目部应经常开展卫生保障工作自查、自纠，确保卫生保障措施有效落实；相关单位也应开展日常监督检查，及时发现问题并整改，实现管理闭环。此外，在检查考评时采取模拟演练、实际操作、现场考试及询问职工的方式完善高原铁路卫生保障制度和措施，这对职工而言也是一种学习健康知识和方法的过程，对于推动保护职工健康工作具有重要作用[9]。考评可以通过打分来评定卫生保障单位工作质量，排名并纳入工程信誉体系，对优良单位进行表彰奖励，对不合格单位进行处罚和帮扶，促使卫生保障工作不断提高，实现良性发展。

3 卫生保障支撑技术

3.1 职业病危害因素联合作用机制

川藏铁路穿越崇山峻岭与沟壑河流之间，自然环境恶劣，加之高原长大隧道通风工程量大等条件影响，导致施工环境中职业病危害因素众多。与平原地区职业病危害因素对人体的影响不同，在高原复杂环境条件下，多种危害因素常常综合作用于人体，相互影响产生联合效应，共同导致职业病的发生。因此，研究职业病危害因素联合作用机制，对于揭示多种职业病危害因素综合作用人体的医学机制和施工过程中职业病防治具有积极意义，是贯彻落实“预防为主、防治结合”方针的重要举措。

3.2 信息化监控评估平台

川藏铁路建设施工期间职业病危害因素多，在项目可行性论证后，开工建设前通过职业病危害预评价，可预先识别建设项目过程中可能存在的职业病危害因素，并进行职业病危害水平检测工作。由于施工过程是一个动态过程，众多的职业病危害因素也存在动态变化，无法实时进行职业病危害程度的评估。因此，通过建立职业病危害因素云平台，实时掌握各种职业病危害因素的动态变化过程，实现监控智能化、信息化[10]。通过科学合理的数据融合方法，深入挖掘监控历史数据，将作业场所内多种职业病危害因素进行综合评估，建立科学的职业病危害因素动态评估体系，对作业空间的危害性实时监控与评估，出现异常情况立即采取措施，做到闭环管理。

3.3 智能化健康监控平台

建立参建人员远程信息监控系统，优化高原体检项目，有针对性的对所有参建人员初入高原的体检等个体数据进行储存和保存，建立体检数据综合评估体系与方法，判断施工人员是否具有高原作业的能力，从而进行高原准入科学快速筛查工作。在施工人员进行作业劳动时，实时监测其在施工过程中各项生理指标，结合职业病危害因素联合作用机制和职业病危害因素监控与评估技术，利用大数据科学预测施工人员未来的身体状况，以远程指导提前采取相应的防治措施，保证施工人员身体健康和生命安全。

3.4 科学化隧道供氧技术

川藏铁路平均海拔高，海拔落差较大，海拔的升高导致空气中的氧分压下降，这是导致高原病和施工人员作业能力下降的主要原因。因此，采取安全、科学、有效的供氧措施，对保护施工人员身体健康和保障作业能力具有重要作用。通过研究科学化供氧技术，建立高原隧道科学供氧系统，针对不同海拔隧道采取差异化供氧措施。建立供氧技术、作业环境、人体生理指标等科学的综合评估体系，采用远程健康信息监控平台，掌握特定作业空间中施工人员实时身体状况进行针对性的特殊化个体供氧措施。在复杂的动态环境下，利用智能化健康监控平台，通过对人体生理指标变化的科学分析，掌握未来一定时期内施工人员的身体状况变化趋势，及时采取特殊化个体科学供氧措施，避免出现高原隧道低氧引起的相关疾病。

4 结束语

通过分析川藏铁路建设主要卫生问题，结合青藏铁路建设期间卫生保障经验措施，提出了管理体系建设、职业病与高原病防治、三级医疗与转运救治、防疫、宣传教育和监督考评6个方面的卫生保障措施。由于川藏铁路建设卫生问题的特殊性和复杂性，为进一步保证施工人员身体健康和生命安全，需加强隧道施工职业病危害因素联合作用机制的研究；依靠信息化技术，构建职业病危害因素监控平台和健康监控平台，研究复杂动态环境下隧道科学供氧技术。这些技术的创新和突破可为川藏铁路建设卫生保障措施提供技术支撑，对实现川藏铁路建设期间卫生保障目标具有重要的促进作用和现实意义。