腹腔结核1例误诊分析并文献复习

徐雷 杨健 李耀岐 达明绪

1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000

腹腔结核是肺外结核的一种形式，表现多为非特异性症状，腹膜活检是诊断金标准。本例患者经过正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PET-CT）检查考虑为腹腔恶性肿瘤伴广泛转移，术后经病理确诊为腹腔结核，报告如下。

1 病例资料

患者，女，46岁，因下腹部疼痛伴咳嗽、咳痰2月余入院，患者自诉2月前无明显诱因出现下腹部胀痛不适，中度疼痛，无远处放射痛，伴咳嗽、咳白色黏液痰，伴低热、盗汗、乏力，无恶心、呕吐，无腹泻，无反酸、烧心，无心悸、胸闷，无头晕、头痛等适症状，近1月体重下降5kg。当地医院行腹部彩超提示：腹腔积液（未见报告），予以对症处理，症状未见好转，10天再次行腹部盆腔彩超提示：腹腔积液。胸片提示：双肺下野少量渗出。患者为求进一步诊治，就诊于我科，我科以“腹腔积液”收住。查体：听诊双肺呼吸音低，心尖搏动正常，心音有力，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹部柔软，上腹部有深压痛，无反跳痛及肌紧张，无液波震颤，无震水音，肝脾肋下未触及，胆囊肋下未触及，移动性浊音阳性，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。查血：白细胞7.4×109/L、中性粒细胞6.06×109/L、淋巴细胞0.73×109/L、红细胞4.49×1012/L、血红蛋白129g/L、谷丙转氨酶11U/L、谷草转氨酶17U/L、总蛋白76.3g/L、白蛋白37.4g/L、肌酸激酶37.1U/L肌酸激酶同工酶11.9U/L、乳酸脱氢酶259U/L、C反应蛋白107.9mg/L、CA125＞1000.0U/mL、CA15-3 40.45U/mL、CA72-4 10U/mL、NSE 24.64ng/mL，结核菌特异性细胞免疫检测阴性、结核抗体IgM阴性，结核抗体IgG阴性、尿常规提示：隐血+尿红细胞计数25/μL，肾功、血糖、血脂、心肌酶、甲状腺功能、肝炎病毒抗体、心电图检查均未见异常，胸部平片提示：左肺下野纤维条索灶、双侧胸腔积液，全腹+盆腔强化CT提示：小肠壁弥漫性水肿增厚考虑炎性改变，腹盆腔积液，胃镜检查提示：浅表性胃炎。腹部+妇科+下肢彩超提示：副脾、腹腔积液、绝经后子宫、双下肢静脉未见明显血栓。

根据患者病史、症状、体征及辅助检查等诊断为腹腔积液、浅表性胃炎。为进一步明确腹水来源，行腹腔穿刺术。腹腔引流液生化：腹水总蛋白54.1g/L、腹水白蛋白27.3g/L、腹水糖3.92mmol/L、腹水乳酸脱氢酶325U/L、腺苷脱氨酶49U/L、结核杆菌DNA定量检测阴性，腹水图片中均未找到恶性肿瘤细胞，暂不考虑为结核，给予对症支持治疗，因患者症状未见缓解，肿瘤标志物CA125＞1000.0U/mL、CA15-3 40.45U/mL、CA72-4 10U/mL、NSE 24.64ng/mL，建议行PET-CT检查以明确诊断。结果提示：右缘附件区FDG代谢局灶性异常增高，考虑恶性肿瘤（卵巢来源），双肺及胸膜下多发结节灶，考虑转移，纵隔及右肺门淋巴结转移，腹盆部腹膜、网膜、系膜多发增厚并FDG代谢增高，考虑有活性的肿瘤组织腹盆腔种植转移。患者目前诊断考虑为腹腔恶性肿瘤并多发转移，多学科会诊建议行腹腔镜下腹腔探查术取活检以明确病变性质，探查腹腔见：腹腔盆腔内中量淡血性腹水，小肠肠管扩张，腹壁、盆腔、膈肌、肠系膜、肝圆韧带可见多发结节样肿物，向患者家属交代病情后行腹腔肿物活检，术后病理提示：（腹腔）慢性肉芽肿性炎（图1）。抗酸分枝杆菌免疫荧光染色阳性（图2）。真菌免疫荧光染色阴性（-）：镜下未见真菌。明确诊断为腹腔结核、胸壁结核。术后给予抗结核治疗。2月后随访，患者症状好转。

图1 术后病理切片HE染色×400

图2 术后病理切片电镜×400

2 讨论

腹腔结核是肺外结核的常见形式，主要是发生于腹腔腹膜及各脏器，常见病变器官是小肠、结肠、腹膜以及肠系膜等［1］。结核杆菌可以通过多种方式累及腹部，胃肠道通过摄入感染的痰液以及牛奶，胃肠道黏膜层可被细菌感染并在黏膜下层淋巴组织中形成上皮样结节，几周后结节干酪样坏死、溃烂，进而向深层临近淋巴结及腹膜扩散。结核病灶从身体其他部位扩散到腹部实体器官、肾脏、腹膜以及淋巴结等或从感染病灶直接扩散到邻近器官，最后也可以通过淋巴管道传播。

腹腔结核是一种难以诊断的疾病，常有非特异性症状［2］，对于腹腔结核的诊断临床上主要包括以下几点：①长达两周左右的高热，抗生素干预无效；②不明原因的腹水；③血沉检测加速。腹腔结核的诊断除了依靠患者腹腔积液常规化验以及临床症状与体征，最常用的方法为结核杆菌检测［3］，老年人、婴幼儿、严重营养不良、HIV感染等群体均可出现假阴性，灵敏度不够理想。有学者指出，肺外结核患者的T细胞斑点实验阳性率相对比肺结核患者要低，提出此观点可能是肺外结核患者只存在小部分的致敏T淋巴细胞循环于患者的外周血中，导致检测难度大，阳性率偏低的现象［4］。正电子发射计算机断层显像（PET）中结核组与恶性组腹膜病变代谢均增高，且二者差异无统计学意义，原因可能是由于结核性腹膜炎性反应或肉芽肿性病灶中巨噬细胞和淋巴细胞增生活跃，造成其与肿瘤细胞摄取18F-氟脱氧葡萄糖水平相近［5］。对于不明原因腹腔积液的患者，PET可相对有效地评价腹腔积液性质，值得临床推广，但对于疑似腹膜结核患者，应密切结合临床资料和其他检查以减少误诊［6］。通过开腹或腹腔镜腹膜活检才是腹腔结核诊断的金标准［7］。因此，在临床对于疑诊腹腔结核但缺乏诊断依据的患者，及时行腹腔镜检查可以早期明确诊断，避免不必要的常规检查，使患者得到及时有效的治疗。

分析本例误诊原因如下：①已伴随低热、乏力、消瘦等结核中毒症状，临床医生主观考虑为其他疾病导致。②此病的起病隐匿，基层医生水平高低不一，临床医生对本病及其并发症认识不足。③腹腔结核并非有肺或其他部位结核病史。④过分依赖检查结果，未仔细鉴别诊断进而误诊。防范措施如下：①腹腔结核多见于年轻患者，出现低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状时，应注意进行结核方面的相应检查。②以腹部隐痛、腹胀就诊时，扪及腹部可有腹部揉面感及轻度腹膜刺激征，而腹腔肿瘤患者可无此体征，③腹腔结核的一般实验室检查无特异性，血沉不是结核活动期不会升高，结核菌素实验以及T细胞斑点试验对诊断有帮助，但应注意个体差异。④农村以及贫困地区人民生活水平相对较低，对感染结核有一定的关系［8］。

综上所述，由于诊断试验的敏感性不理想、疾病的细菌性和腹水的稀释作用，直接对腹腔结核进行微生物诊断是一项挑战［9］，临床应加强对腹腔结核的了解，要对病史追踪并与妇科相关疾病加以鉴别，尤其是近几年结核病的发病趋势有所增加，对于腹腔积液以及盆腔积液要结合病史、症状、体征综合检查以进行鉴别诊断，尽可能减少腹腔结核的误诊。