康复路径在帕金森病认知功能障碍患者康复训练中的应用

耿芳

（淄博市临淄区中医医院，临淄区养老中心第一康复养老院，山东淄博 255400）

帕金森病的典型表现为静止性震颤、运动迟缓、步态异常等运动功能障碍及认知功能障碍，65岁以上人群发病率为0.5%~3%，该病可严重影响患者的生活质量[1]。帕金森病可使患者的认知功能缓慢性、进行性下降，轻度认知功能障碍多发生于该病早期，表现为记忆力下降、注意力不集中等，影响患者的日常生活及社交活动[2]。临床研究显示，有效的康复训练能够明显改善帕金森病患者的认知功能[3]。但在护理实践中，由于患者文化背景及个性特征差异、康复训练的无序性、医护人员实施训练的经验及方法存在较大差异等原因，常规康复训练常达不到理想的康复效果。临床路径是以循证医学为指导，针对某种具体疾病制定的标准化和程序化的诊疗流程，医护人员按路径表实施诊疗和护理，在优化卫生资源的同时，可有效提升医疗和护理质量[4]。该研究按照临床路径规范，根据帕金森病认知功能障碍患者的诊疗、护理及康复特点制定康复路径表，选择2018年1月—2019年12月入住该院的74例帕金森病认知功能障碍患者为研究对象，旨在探讨康复路径应用于患者康复训练中的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择入住该院的74例帕金森病认知功能障碍患者为研究对象。纳入标准：符合帕金森病诊断标准且分级为轻度[5]；接受教育年限≥3年。排除标准：耳聋或视力严重障碍影响交流者；合并恶性肿瘤及严重脏器疾病；合并脑血管病偏瘫后遗症等影响肢体运动者；死亡、转院等各种原因导致入住时间不足12周者。该研究已获得医院伦理委员会批准，患者监护人均知晓该研究并签署知情同意书。

将患者按照入住时间分为两组，2019年1—12月入住的38例患者为研究组，2018年1—12月入住的36例为对照组。研究组中，男21例（55.26%），女17例（44.74%）；年龄63~78岁，平均年龄为（71.47±4.26）岁；病程1~3年，平均病程为（2.32±0.51）年；上学年限3~12年，平均（6.27±2.63）年。对照组中，男22例（61.11%），女14例（38.89%）；年龄64~76岁，平均年龄为（70.59±4.37）岁；病程1~4年，平均病程为（2.51±0.63）年；上学年限3~11年，平均（6.31±2.71）年。两组基本资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规康复训练：护理人员指导患者进行步行锻炼、生活自理能力训练等，并组织患者参与娱乐活动，每周3~5次。具体训练项目及内容由当班护理人员自行制定。

研究组按照康复路径进行康复训练。具体内容如下：

（1）成立康复路径训练小组。成员包括养老院护理人员、医院康复科康复师、医院老年病科主治医师。康复师负责康复训练项目的制定，护理人员在康复师指导下负责康复训练项目的具体实施，主治医师负责患者病情及转归的评估及诊治。小组成员共同接受帕金森病疾病相关知识及康复知识、康复路径理论及实施方法培训，共培训3次，每次培训60~90 min。

（2）设计帕金森病认知功能障碍康复路径表。小组成员共同设计《帕金森病认知功能障碍患者康复路径表》，经3次小组会议讨论修改制定而成。见表1。

表1 帕金森病认知功能障碍患者康复路径表

（3）康复路径的实施：①实施前准备：向患者及其监护人介绍康复路径表内容，每项康复训练项目的方法及意义，取得患者及其监护人配合。②实施频率及时间：要求每例患者每周训练6 d，每日训练内容共12项，合计训练时间70 min，可分上、下午或根据实际训练内容在进餐、晨起进行。每周一至周六训练，周末休息。③实施后记录及评价：护理人员为每例患者准备一张康复路径表执行单，固定于患者床头显眼位置，每日完成康复训练后在训练日期及相应康复训练项目后签名，以防遗漏。对训练依从性差者分析查找原因，采用鼓励、强化教育、家属支持及康复训练依从性较好的患者现身说法提高患者康复训练依从性，确保训练效果。

两组患者均干预12周。

1.3 观察指标

在干预前、干预12周后，评估两组患者的下列指标：

（1）认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）[6]评估，含8个维度，共11个条目，总分在0~30分，总分≥26分为正常，总分≥18分且＜26分为轻度认知障碍。评分越高表示认知功能越好。

（2）运动功能：采用统一帕金森病评定量表（uni fied Parkinson's disease rating scale,UPDRS）[7]评估，含14个项目，共25条目，总分在0~100分，评分越低表示运动功能越好。

（3）自我护理能力：采用自我护理能力测定量表（exercise of self-care agency,ESCA）[8]评估，含4个维度，共43条目，总分在0~172分，评分越高表示自我护理能力越好。

（4）生活质量：采用帕金森病生存质量问卷（Parkinson's disease quality of life,PDQL）[9]评估，含8个维度，共37条目，总分在37~185分，评分越高表示生活质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料如MoCA、UPDRS、ESCA、PDQL评分等用（±s）表示，采用t检验，计数资料如性别等用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组的认知功能对比

干预前，两组的MoCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，研究组的MoCA评分高于该组干预前，且研究组的MoCA评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组干预前后的MoCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组干预前后的MoCA评分比较[（±s），分]

表2 两组干预前后的MoCA评分比较[（±s），分]

组别 干预前 干预12周后t值 P值研究组（n=38）对照组（n=38）t值P值21.14±2.27 21.09±2.32 0.094 0.926 23.86±2.15 21.46±2.53 4.405 0.000 5.363 0.647 0.000 0.520

2.2 两组的运动功能对比

干预前，两组的UPDRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，两组的UPDRS评分均低于各组干预前，且研究组的UPDRS评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组干预前后的UPDRS评分比较[（±s），分]

表3 两组干预前后的UPDRS评分比较[（±s），分]

组别 干预前 干预12周后t值 P值研究组（n=38）对照组（n=38）t值P值48.96±5.45 49.57±5.26 0.489 0.626 23.86±2.15 21.46±2.53 4.405 0.000 26.410 29.688 0.000 0.000

2.3 两组的自我护理能力对比

干预前，两组的ESCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，研究组的ESCA评分高于该组干预前评分，且高于对照组干预后，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；比较对照组干预前后的ESCA评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 两组干预前后的ESCA评分比较[（±s），分]

表4 两组干预前后的ESCA评分比较[（±s），分]

组别 干预前 干预12周后t值 P值研究组（n=38）对照组（n=38）t值P值84.59±4.12 84.87±3.93 0.299 0.766 91.36±3.83 86.45±4.07 5.347 0.000 7.419 1.676 0.000 0.098

2.4 两组的生存质量对比

干预前，两组的PDQL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，两组的PDQL评分均低于各组干预前，且研究组的PDQL评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组干预前后PDQL评分比较[（±s），分]

表5 两组干预前后PDQL评分比较[（±s），分]

组别 干预前 干预12周后t值 P值研究组（n=38）对照组（n=38）t值P值93.56±10.18 92.94±10.47 0.258 0.797 132.49±9.68 98.75±8.32 16.039 0.000 17.083 2.607 0.000 0.011

3 讨 论

帕金森病是一种常见的老年中枢神经系统退变性疾病，迄今为止尚无可有效改善疾病症状的药物，故在治疗中应联合其他手段[10]。中枢神经系统可塑性比较强[11]，多项研究显示[12-14]，康复训练能够改善帕金森病患者的日常生活能力、运动症状及认知功能等非运动症状，从而改善其生存质量。但是在实际护理中，由于帕金森病认知功能障碍、患者本身思维迟缓、个性特征差异较大，加之患者多伴有明显焦虑、抑郁情绪，使得康复训练依从性普遍不高[15]；加之不同医护人员指导患者进行康复训练的项目及方法也存在差异，无法评价康复训练项目的数量和质量，导致患者康复效果不佳。在上述背景下，如何提高帕金森认知功能障碍患者康复训练依从性，获得同质化的康复训练，保证康复训练的效果就显得尤其重要。

康复路径是在循证医学及整体护理的基础上对整个康复训练流程进行细化和分解，不仅确保了患者康复训练的连续性，还使得康复训练更加规范化及精细化，保证康复训练的实施具有预见性及计划性，使患者在正确的时间获得科学的康复训练指导，从而达到预期康复效果并控制医疗费用[16-18]。该研究中，利用康复路径对患者进行康复训练，首先是建立表格框架，将患者要接受的康复训练目的、训练内容、训练频率及时间均做出详尽说明，让患者在训练前就明确训练目标[19]，有利于取得患者的主动配合，从而提高其康复训练依从性。其次，护理人员严格按照康复路径标注的康复训练内容及训练频率，为患者实施记忆力、注意力、执行力及日常生活能力培养等内容的康复训练，并在完成训练后签字，保证了不同护理人员实施康复训练时患者接受康复训练内容的同质性，也避免了因工作繁忙而导致康复训练项目的遗漏现象，确保康复训练行为的标准化和规范化[20]。此外，制定的康复训练项目均具有趣味性、游戏性的特点，符合帕金森病认知功能障碍患者的性格特点，能够提高患者训练依从性，确保获得最佳的康复训练效果。

认知功能障碍是帕金森病患者最突出的非运动症状之一,帕金森病患者确诊后3~5年内伴有轻度认知功能障碍者高达20%~57%，表现为记忆力下降、执行力下降、回忆功能受损等，影响患者日常活动及生活质量[21-22]。记忆力训练、注意力训练、智力训练等康复训练，有助于改善患者的认知功能障碍。自我护理能力是个体为了维持生命及健康而采取自我照护活动的一种能力。帕金森病轻度认知障碍患者往往伴有明显运动功能障碍，加之认知障碍，导致患者生活自理能力明显下降[23]，运动功能训练、生活能力训练有助于改善慢性病患者的生活自理能力。按照康复路径指导患者进行康复训练，保证患者持之以恒进行科学训练，患者在护理人员指导和互动中参与各种康复训练项目，相当于参加各种社会实践活动，提高生活能力、运动能力和社会交往能力，能够帮助患者更好地融入社会。

该研究结果显示，干预12周后，研究组的MoCA评分高于对照组，UPDRS评分低于对照组，ESCA评分高于对照组，说明康复路径有助于提高帕金森病认知功能障碍患者的认知功能、改善其运动功能，并提高自我护理能力。帕金森病患者的生活质量低下，而对该群体患者实施康复训练的终极目的就是改善患者的生存质量，生活质量与患者认知功能、运动功能及生活自理能力息息相关[24]。该研究结果显示，研究组的PDQL评分明显高于对照组，说明康复路径有助于提高帕金森病认知功能障碍患者的生活质量。

综上所述，按照康复路径对帕金森病认知功能障碍患者进行康复训练，能够有效改善患者的认知功能，增强其自我护理能力，提高运动功能，提升生活质量。该研究不足之处在于样本量相对较少，观察周期较短，尚需进一步展开研究。