烧伤整形科护士处方权内容的研究

高锦萍 ，韩世范 2*，曹 妍 3，朱瑞芳 2，王亚萍 ，刘梦玥

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西医学期刊社

传统上，医生被认为是医疗保健领域的主导者，开处方也一直被视为是医生的特有权力[1⁃2]。而近年来，护士的角色和职能发生重大变化，尤其是在药物管理方面[3]。自1969年美国为缓解医疗资源不足，率先赋予护士处方权后，越来越多的国家开始从立法层面授予护士处方权，迄今为止已有40个国家（或地区）赋予护士处方权[4⁃5]。推动护士处方权的因素包括解决医生短缺的需求和减少医生工作量，病人更快、更有效地获得治疗，更好地利用医疗保健专业人员的知识和技能以及护士高级角色发展的需求[4⁃6]。我国尚未在法律层面赋予护士处方权。根据我国《护士条例》规定[7]，在危急情况下，护士有对病人进行紧急处理的权力，并有对医嘱审查和报告的权力。我国于2000年已进入老龄化社会，同时慢性病已成为我国主要的死亡原因[8⁃9]。老龄化和慢性病的增加促使我国卫生健康需求不断增加，但是由于医生培养周期较长，基层医疗团队出现较大的缺口，医生的短缺无法满足庞大的治疗性和预防性的医疗需求。近年来，我国护理队伍不断扩大，截至2019年我国注册护士为444.5万人[10]，随着高等教育的普及，护士学历和专业技能知识也得到提升。我国面临的健康挑战为我国护士处方权提供了发展契机，我国护士专业技术能力的提升为发展护士处方权提供人才准备。前期课题组已对护士呼吸系统[11]、内分泌系统[12]、心血管系统[13]等多个系统药物处方权的内容进行了研究，本研究旨在对符合护士处方权申请资格[14]的烧伤整形科护士可开具的处方药物及处方形式进行研究，以期为我国今后护士处方权政策制订提供参考。

1 方法

1.1 成立研究小组 由8名成员组成研究小组，其中临床医学教授1名、护理博士2名、护理硕士研究生5名。小组成员的主要任务为查询国内外文献，参考国外护士处方集以及通过访谈烧伤整形科的专家制定护士外科用药问卷内容，采用德尔菲法开展两轮论证，并对每轮结果进行统计分析与处理。

1.2 德尔菲法的实施过程

1.2.1 遴选专家 函询专家的代表性、广泛性和权威性是德尔菲法的关键，人数一般以15～50人为宜[15]。因此本研究选取福建、湖北、山西等10个省/直辖市三级甲等医院烧伤整形科医疗专家和护理专家各18名，共36名专家，全程参与的专家为32名。入选的专家均为同意授予护士处方权。专家入选标准沿用前期研究的标准[16⁃18]：①副高级及以上职称；②从事本专业10年及以上；③本科及以上学历；④具有严谨求实态度，自愿参与。前3项符合两项即可。

1.2.2 编制专家咨询问卷 根据国外护士处方集和我国《临床药物手册》（第5版）进行护士外科药物处方权内容的编制。首先，以护士、护士处方权、外科等作为关键词在Pub Med、CINAHL、Scopus等外文数据库以及中国知网、万方、维普等中文数据库查找护士处方权的相关文献以及在国外护士处方权的官网查找美国（俄亥俄州）、英国、澳大利亚及南非护士处方集，翻译以上处方集中外科药物，并以两个及以上国家的护士可开具的外科药物（见表1）作为本次问卷制订的参考依据，但由于不同国家的临床实践范围存在差异，因此，同时参考由我国上海科学技术出版社出版的第5版《临床药物手册》制定初步问卷。其次，根据专家纳入标准（同德尔菲法专家纳入标准）遴选烧伤整形科医疗专家和护理专家各4名对问卷内容进行半结构访谈。5名专家建议增加美宝湿润烧伤膏、新的肤医用硅酮凝胶、马粟种子提取物片，通过课题组讨论认为美宝湿润烧伤膏和新的肤医用硅酮凝胶为烧伤整形科常用药物，马粟种子提取物片常用于解除术后的肿胀，因此将这3种药物纳入外科用药中进行咨询，最终形成包括六大类42种药物的护士外科用药咨询问卷。

表1 两个及以上国家护士可开具的外科用药

1.2.3 专家咨询 咨询问卷分为3个部分，第一部分为致专家信，主要介绍此次研究的目的及内容；第二部分为问卷正文，即护士外科用药处方权内容的研究；第三部分为专家基本情况调查表。

1.2.4 专家函询过程 本研究采用德尔菲法于2020年6月—2020年9月对三级甲等医院烧伤整形科专家进行两轮专家函询，问卷发放形式以电子问卷和纸质问卷为主，问卷回收时间为2周，共回收32份，医疗专家和护理专家各16名。

1.3 统计学方法 采用Microsoft Excel和SPSS 22.0进行统计分析，定性资料采用频数、百分比表示，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，检验水准α=0.05。处方形式的确定根据专家人数比例来判断，即选择专家人数最多的两种形式，计算专家人数的比值（大∶小），≥1.5时处方形式选择前者，<1.5时两种处方形式均可[13]。

2 结果

2.1 专家基本信息 两轮专家函询共包括32名专家，其中医疗专家和护理专家各16名，医疗专家年龄（41.06±4.34）岁，平均工作年限17.31年；护理专家年龄（38.63±6.28）岁，平均 工作年限15.69年。两组专家年龄、工作年限及职称比较差异无统计学意义（P>0.05），性别及学历比较差异有统计学意义（P<0.05）。专家基本信息见表2。

表2 函询专家基本信息（n=32）

2.2 专家积极系数及权威程度 专家积极系数用问卷回收率来表示，以此反映对研究的关心程度，当回收率大于70%，即可认为专家积极性较高[19]。第1轮专家函询共发放36份问卷，回收32份有效问卷，有效回收率为88.89%。第2轮专家函询共发放32份问卷，回收32份有效问卷，有效回收率为100.00%。

专家权威程度用权威系数（Cr）来表示，由专家判断依据（Ca）和专家对内容的熟悉程度（Cs）共同决定，计算方式为Cr=（Ca+Cs）/2，以此反映专家对研究内容的把握度，一般Cr>0.80即可认为可信度较高[20]。本研究中两轮专家判断依据皆为0.85，熟悉程度分别为0.78和0.77，专家权威系数分别为0.82和0.81。

2.3 专家咨询结果 第1轮专家函询条目删除标准为专家认同率低于51%[21]，共删除三大类中的13种药物。①烧伤整形科用药：注射用重组人生长激素（42.86%）、外用重组人表皮生长因子（39.29%）、重组牛碱性成纤维细胞生长因子（46.43%）、马粟种子提取物片（46.43%）；②骨伤科局部用药：双氯芬酸二乙胺盐乳胶剂（42.86%）、欣维可（32.14%）、玻璃酸钠注射液（46.43%）；③痔疮用药：地奥司明（37.50%）、羟苯磺酸钙（46.88%）、复方角菜酸酯（43.75%）、复方磺酸氢黄连素软膏（46.88%）、波特利（43.75%）、强力脉痔灵（37.5%）。

第2轮专家函询条目删除标准为专家认同率低于80%[21]，共删除3大类中的3种药物。①消毒防腐剂：甲醛溶液（62.50%）；②肠道清洁及准备药：复方硫酸镁灌肠液（75.00%）；③骨伤科局部用药：硫酸氨基葡萄糖（78.13%）。

经过两轮专家函询，最终保留五大类26种药物，其中11种药物处方形式倾向于协议处方，9种药物倾向于协议处方或延长处方，4种药物倾向于独立或协议处方，1种药物分别倾向于独立处方，1种药物倾向于独立处方或延长处方。见表3。

表3 护士外科用药处方权内容及处方形式 单位：人

3 讨论

3.1 咨询结果的可靠性及科学性 本研究遴选的专家多为本科以上学历、10年及以上烧伤整形科临床工作经验、副高职称以上，表明参加函询的专家有较丰富的临床经验，对烧伤整形科药物有较好的了解，可以为本次研究提供较可靠的咨询意见。两轮问卷的有效回收率分为88.89%和100.00%，说明专家具有较高的积极性。两轮专家权威系数分别为0.82和0.81，说明此结论可信度较强。从专家的积极性和权威性可得出本研究的结论具有一定的科学性。两组专家学历和性别差异存在统计学意义，首先在性别方面，具体表现为护理专家组的男性（0名）明显少于医疗组专家（11名），这可能是由于男护士作为一种新兴的职业，且受传统思想束缚及女性心细的特点，目前男护士数量较少，约占我国注册护士总数的1%[22]。另外，由于我国护理事业发展迟于临床医学，第一批护理学硕士招生始于1990年，因此护士学历低于医生。

3.2 烧伤整形科护士处方权内容的结果分析 护士拥有的处方权限在国际上各不相同，这其中涉及法律、政治、教育、经济等各方面的原因[23]。此次研究经过两轮专家咨询，专家建议符合处方权申请资格[24]烧伤整形科护士可开具五大类26种药物，处方形式以协议处方、协议处方或延长处方为主。此次咨询结果消毒防腐药的认同率较高，消毒防腐药主要用于体表、器械、排泄物和周围环境的消毒，黏膜、创面、腔道的冲洗，以预防病原体所致的感染，也可作为部分物品的防腐剂。随着医药学的发展，消毒防腐药的应用范围不断扩大，如高锰酸钾治疗烧伤（浸泡烧伤面），苯扎溴铵溶液治疗小面积浅Ⅱ度烧伤。26种药物处方形式以协议处方或延长处方为主，协议处方是指在医生提前授权并签署协议的前提下护士开具处方，延长处方是指医生诊断明确并开具药物后护士根据病人情况沿用原有处方药物和剂量，无论是协议处方还是延长处方都是医生提前授权，鉴于我国护士处方权处于起步阶段，适当的医学专业人员的监督可对护士处方的安全性提供一定的保障。

英国作为拥有最广泛处方药物的国家[3]，允许独立处方护士独立开具英国国家处方集（The British National Formulary，BNF）所有的药物。根据英国国家处方集，英国护士可开具液状石蜡、番泻叶、甘油、硫酸钠、利那洛肽、聚维酮碘、氯己定、氯丁醇、氨己嘧啶、过氧化氢、乙醇、高锰酸钾、碘伏、过氧化氢、普罗黄素、甘油与硫酸镁和苯酚、乙酰氯芬酸、阿西美辛、塞来昔布、右旋布洛芬、右酮洛芬、双氯芬酸钾、双氯芬酸钠、双氯芬酸钠与米索前列醇、依托度酸、联苯乙酸、非诺洛芬、氟比洛芬、布洛芬、吲哚美辛、酪洛芬、甲芬那酸、美洛昔康、纳布美通、萘普生、吡罗昔康、替诺昔康、噻洛芬酸、苯甲酸苄酯、秘鲁香脂、氧化铋、醋酸氢化可的松、莫匹罗星软膏。与英国相比，我国烧伤整形科护士可开具的外科药物范围较小，英国护士可开具的止痛药物明显多于我国护士。

英国为了使卫生服务更加灵活和便捷，同时更好地利用护士的知识和技能、减少病人的等待时间，于1992年立法引入护士处方，1994年开始第一批处方试点，1998年开始推广护士处方，1999年开始培训社区专科护士允许其开具辅料、器械等有限的药品，分别于2002年和2003年引入独立处方护士(independent nurse prescribing,IP)和补充处方护士(supplementary prescribing,SP)[2,25⁃26]。英国护士处方者的培训资格为学士学位且具有3年的临床经验[27]，培训内容为26 d的理论培训和12 d的实践培训，其中药理学是重点的培训内容[28]，考核通过的标准之一为成功写出需要药物计算的处方。由此可见，英国护士处方权经过几十年的发展已形成完整的理论和培训体系。而我国尚未在法律层面授予护士处方权。虽然随着高等教育的普及，我国护士的学历结构得到改善，但仍存在学历参差不齐的现象[29]。另外，虽然我国护士在本科阶段就开设了药理学课程，但教学的重点在于掌握药物不良反应和护理，而不在于如何正确使用药物[30]，总的来说，护士的药理学知识较薄弱。鉴于我国护士处方权尚处于起步阶段，对于护士可开具的药物需以更谨慎、安全的态度对待。

3.3 探讨护士拥有烧伤外科用药处方权内容的意义 烧伤是外科常见的创伤性疾病，据统计烧伤在意外伤害事件中排列第2位，仅次于交通事故，烧伤给病人带来巨大的身心伤害和经济负担[31]。烧伤治疗的目的也不再局限于降低伤残率和提高治疗率，更在于提高病人回归家庭和社会的成功率[32]。烧伤病人的治疗和康复都需要高质量的护理人才，而护士结构是否合理、应用是否恰当，都直接影响病人治愈和康复效果。烧伤专科护士可为病人提供全面连续的护理，同时承担着指导和帮助同行护士的角色（如提供烧伤创面护理的指导）。有国外研究表明，授予护士处方权可提高护士的自主权、决策能力、护理的连续性以及减少中断护理或延误[33]。

4 小结

通过两轮专家论证，本研究得出我国三级甲等医院符合处方权申请资格的烧伤整形科护士可以开具五大类26种药物，遴选的专家积极性和权威性都较好，本研究结论可靠。但由于受时间、人力及经费等因素限制，虽然本研究遴选的专家来自多个省份，但并未遴选赋予护士处方权的香港和台湾地区的专家，本研究的专家类型为医疗专家和护理专家，并未纳入医疗政策的制订者，因此，今后的研究应增加地域和专家类型，以提高专家的广泛性和代表性，从而进一步增加研究结果的可靠性和科学性。