硬脊膜外腔阻滞复合全身麻醉在髋关节骨折手术中的应用价值

段住纯

（大理州人民医院凤仪分院麻醉科，云南大理州 671000）

髋关节周围骨折在临床中属于比较常见的疾病类型，多出现在老年人群中。在出现骨折后，患者身体活动受到限制，而且还会增加患者的心理和生理上的压力，对患者来说非常不利，降低了其生活质量[1]。治疗该疾病的方法以手术为主，在术前需要对患者开展麻醉，在麻醉手术的选择上，需要结合患者的具体情况确定，针对于年龄较大患者，更需要明确麻醉的适应证。应以满足手术治疗需要、对患者认知功能伤害小为原则，降低患者术后发生意识障碍或者神经损伤的风险，为手术治疗的顺利进展创造条件。目前全身麻醉、硬脊膜外腔阻滞等方式在临床中，应用较多，麻醉效果比较理想，安全度高、创伤小等。随着医学研究的不断深入，联合麻醉方式在手术中对患者血流动力学、认知功能等产生的影响更小[2]。本研究主要分析硬脊膜外腔阻滞联合全身麻醉对髋关节骨折手术患者的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取大理州人民医院凤仪分院2019年1月至2020年8月收治的58例髋关节骨折患者为研究对象。根据随机双盲法将其分为对照组与观察组，每组29例。对照组男性16例，女性13例；年龄48～74岁，平均年龄 （58.6±4.3）岁；骨折发生时间6～19 h，平均时间 （12.2±1.8）h；意外摔伤、交通事故分别有15例和14例。观察组男性15例，女性14例；年龄47～76岁，平均年龄 （58.4±4.5）岁；骨折发生时间7～18 h，平均时间 （12.1±1.9）h；意外摔伤、交通事故分别有16例和13例。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。本研究通过大理州人民医院凤仪分院医学伦理委员会认证。患者和家属对于本次研究了解并签署知情同意书。纳入标准：①患者符合髋关节骨折诊断标准[3]；②患者依从性较高。排除标准：①存在精神疾病史者；②对麻醉药物存在过敏患者。

1.2 方法 对照组为全身麻醉手术：以芬太尼 （宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20113508，规格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg，依托咪酯 （江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL∶0.5 mg）0.2 mg/kg，咪 达 唑 仑 （江 苏 恩华药业股份有限公司，国药准字H20067040，规格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg等作为诱导麻醉药物，患者的生命体征等稳定之后，开始气管插管，给予患者氧气支持，在术中，持续静脉泵注瑞芬太尼 （宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20123422，规格：按C20H28N2O5计 1 mg），对患者的呼吸、血压等指标进行严格检查，根据患者的实际情况，选择静脉注射维库溴铵 （辰欣药业股份有限公司，国药准字H20067458，规格：4 mg），在术前10 min，停止给药。观察组患者在对照组基础上联合硬脊膜外腔阻滞，在L1～L2之间选择穿刺点，硬膜外穿刺，注射2%利多卡因药物 （福建金山生物制药股份有限公司，国药准字H35020528，规格：10 mL∶0.173 g），在达到硬膜外腔后注射0.375%罗哌卡因药物 （扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20113446，规格：10 mL∶23.8 mg），在结束手术前10 min停止给药。

1.3 观察指标及评价标准 ①观察出现不良反应的情况，包括：苏醒时间延时、躁动、血压异常，计算不良反应发生率。②记录手术时间、麻醉时间、术中失血量，进行对比。③对比两组患者的麻醉恢复情况，指标为睁眼时间、拔管时间、应答时间。④参考简易智力状态评分量表 （MMSE）对患者进行评分，分数越高，说明患者的智力状态越高[4]。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 21.0 统计学软件分析数据，计数资料用[例 （%）]表示，行χ2检验；计量资料用 （）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不良反应对比 观察组和对照组出现不良反应的情况差异无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

表1 两组患者不良反应对比 [例（%）]

2.2 两组患者相关指标对比 观察组患者的麻醉时间短于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），手术时间、术中失血量指标差异无统计学意义 （P＞0.05），见表2。

表2 两组患者相关指标对比 （）

表2 两组患者相关指标对比 （）

术中失血量（mL）对照组 29 101.3±6.1 120.3±9.8127.5±21.3观察组 29 99.6±5.9 114.6±9.5124.6±21.5 t值 1.079 2.249 0.516 P值 0.285 0.029 0.608组别 例数 手术时间（min）麻醉时间（min）

2.3 两组患者麻醉恢复时间对比 观察组患者的睁眼时间、拔管时间、应答时间明显短于对照组，组间数据差异有统计学意义 （P＜0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉恢复时间对比 （，min）

表3 两组患者麻醉恢复时间对比 （，min）

组别 例数 睁眼时间 拔管时间 应答时间对照组 29 17.3±2.8 19.8±2.8 20.7±4.1观察组 29 12.2±3.4 13.5±3.1 16.2±4.5 t值 6.235 8.122 3.981 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者智力状态评分对比 在术后12 、24 、48 h观察组患者的智力状态评分明显高于对照组，组间差异有统计学意义 （P＜0.05），见表4。

表4 两组患者智力状态评分对比 （，分）

表4 两组患者智力状态评分对比 （，分）

组别 例数 术前 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组 29 28.4±1.3 21.2±1.8 23.7±0.9 25.2±1.3观察组 29 28.2±1.2 24.7±1.1 26.5±0.8 28.5±1.2 t值 0.609 8.935 12.522 10.045 P值 0.545 0.000 0.000 0.000

3 讨论

髋关节骨折在骨科中属于比较常见的疾病类型，在老年人中占比较大，在发生骨折之后，对患者的负面伤害非常明显，会增加其心理和生理的压力，应在最短时间内治疗[5]。手术是治疗髋关节骨折的首选方法，效果明确。在手术开始前，需要按照患者的情况及手术的要求选择合理的麻醉方式。麻醉手术为髋关节骨折手术创造条件，阻断疼痛信号的传递。但是麻醉手术存在风险，对患者的神经会产生伤害，增加认知功能障碍的发生风险，对患者的预后造成负面影响，延长住院时间，增加额外成本支出，所以选择合理的麻醉方式是临床研究重点[6]。在髋关节手术治疗中，麻醉方法主要为全身麻醉、硬脊膜外腔阻滞、联合麻醉等，患者在术后早期，会对认知功能存在一定的影响，导致创伤的出现，尤其是对于65岁以上的老年患者来说，麻醉对患者认知功能产生的影响更为明显，所以在治疗中，需要根据患者情况，选择合理的麻醉方法[7]。

全身麻醉主要作用部位为下丘脑皮层、边缘系统、大脑皮层等，对脑部投射系统产生的影响比较明显，但是对神经刺激的阻断效果并不理想，尤其是低位神经反射。而且在术中身体应激激活，肾上腺髓质和脑垂体激素的合成速度加快，生成量增加，对神经产生的损伤也会加重，所以全身麻醉对手术刺激产生的影响较小，而且患者在术后苏醒时间较长，导致麻醉时间延长，对患者的术后恢复产生不良影响。硬脊膜外腔阻滞麻醉在临床中使用比较广泛，可对手术创伤出现的神经刺激产生影响，发挥出对应的作用。这一过程主要通过阻滞交感神经实现麻醉的目的，在麻醉中，能明显降低茶酚胺的浓度，对患者的呼吸和身体循环产生的影响比较小，而且该方式的镇痛作用比较明显，在给药之后，起效的时间较短，对交感神经的疼痛反应和身体伤害能产生对应的阻断传导[8]。而联合麻醉方式在临床应用中优势更为理想，两者之间可产生协同作用，全身麻醉能减轻手术牵拉的疼痛反应，降低患者的心理应激反应程度，硬脊膜外腔阻滞麻醉可阻断身体伤害的刺激传导，实现优势上的互补，能缩短患者的麻醉时间，降低对其认知神经的负面创伤，而且在术后患者的苏醒时间较短；另外，联合麻醉，能弥补单一麻醉方式的劣势，麻醉药物在身体中的堆集更少，很大程度上降低对中枢神经的负面伤害。联合麻醉方式对老年患者来说，也具备明显的优势，有利于减少茶酚胺、皮质醇等物质的生成，对炎性介质的释放和氧化应激因子实现调节，从而减少不良反应的出现，还能提升患者的依从性，减轻患者的应激反应程度，提升麻醉手术的安全度，避免手术中生命体征指标出现过度变化。

本研究表明，观察组和对照组患者出现不良反应的情况不存在较大差异，说明联合麻醉方式的安全度比较高，对身体伤害较小；两组患者的手术时间、术中失血量指标数据差异较小，而麻醉时间存在较大差异，说明联合麻醉方式能缩短麻醉时间，减少麻醉药物的使用量；观察组患者的睁眼时间、拔管时间、应答时间均短于对照组，说明联合麻醉方式可加快患者的麻醉恢复速度，能让患者更快地恢复到正常状态下；在术前，两组患者的智力状态评分不存在较大差异，在术后12、24、48 h，观察组患者的评分高于对照组，说明联合麻醉方式对患者的认知功能产生的负面影响更小，患者在术后早期意识功能恢复的速度更快，而且联合麻醉方式对患者的认知神经产生的阻滞效果更小，加快苏醒的速度。

综上所述，硬脊膜外腔阻滞联合全身麻醉在髋关节手术患者的临床使用中，产生的作用更为明显，相对于单一麻醉方式来说，更具有优势，值得推广。